תאונות ומחלות עלולות לגרום למגוון סוגי פגיעות בהיקפים משתנים, שעלולים להשפיע לרעה על כושר עבודתם של אנשים. במצבים כאלו, בעלי ביטוח אובדן כושר עבודה, עשויים להגיש תביעת נכות בפוליסת אובדן כושר העבודה הפרטית שלהם, דרך ביטוח המנהלים שנרכש באמצעות מעסיקם, במסגרת כיסוי הנכות בקרן הפנסיה או במוסד לביטוח לאומי. אולם חשוב לדעת כי בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה תיעוד והוכחות חיוניים למימוש הזכויות הביטוחיות של הנפגע. מאמר זה יעסוק בסוגי האישורים והמסמכים הנחוצים ובסיוע המקצועי שניתן לקבל בתהליך.
מתי הוכחת אובדן כושר עבודה נדרשת?
תביעת נכות, המכונה לעתים קרובות תביעת אובדן כושר עבודה, היא בקשה רשמית שמוגשת על ידי אדם אשר נפגע עקב תאונה או מחלה קשה, וכתוצאה מכך איבד חלק משמעותי מיכולתו להמשיך להתפרנס מעיסוקו ולקיים את עצמו כפי שהיה יכול בעבר.
ניתן להגיש תביעה כזו למוסד לביטוח לאומי, לחברת ביטוח פרטית, דרך ביטוח המנהלים / לקרן הפנסיה ובמקרים מסוימים – להגיש גם תביעה נזיקית לפיצויים – אם אובדן הכושר התרחש על רקע תאונת עבודה שבאחריות המעסיק.
בכל מקרה, להבטחת תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר העבודה, נדרשת הוכחת אובדן כושר עבודה: תיעוד והוכחות חיוניים, אותם יש לצרף לטופס התביעה.
תיעוד והוכחות להצלחת תביעת אובדן כושר עבודה
ישנה רשימה של ארבעה סוגי מסמכים חיוניים שיש לכלול בעת הגשת התביעה כדי למקסם את הפיצוי שלכם:
חוות דעת מומחה מרופא תעסוקתי
בעת הגשת תביעה לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, חובה לכלול חוות דעת מומחה מרופא תעסוקתי. מומחה זה הוכשר להעריך ולטפל במקרים המצריכים הערכה ליכולות התפקודיות הקשורות לעבודה של אדם. הרופא התעסוקתי יעריך את היקף הנזק שלדעתו נגרם לתובע, את הגורמים הבסיסיים לנזק זה, ואת מידת השפעתו של הנזק, על כושר העבודה של התובע. חשוב לציין, בעת התייעצות עם הרופא התעסוקתי, רצוי לספק מסמכים רפואיים שונים, כפי שיפורט בסעיף הבא.
תיעוד רפואי של אשפוזים, ניתוחים, בדיקות, טיפולים וביקורים אצל רופאים
במקרים בהם אובדן כושר עבודה נובע ממחלה או פציעה, ישנה חשיבות מכרעת לכלול מסמכים רפואיים רלוונטיים לצד תביעתכם. מסמכים אלו עשויים לכלול סיכומים של אשפוזים, פרוצדורות כירורגיות ובדיקות רפואיות שונות וממצאיהן. בנוסף, הם צריכים לכלול סיכומים של התייעצויות עם רופאים מומחים שונים. רישומים אלו צריכים להיות זמינים גם במהלך התייעצותכם עם הרופא התעסוקתי, כדי לספק תמונת מצב מקיפה של מצבכם הרפואי.
הוכחות לאובדן הכנסה מצד המבוטח
ברוב המקרים, תביעות אובדן כושר עבודה משתרעות על פני תקופה משמעותית שבה התובע אינו מסוגל לעבוד. לפיכך, חיוני לכלול ראיות לאובדן ימי עבודה והכנסה כתוצאה מאי כושר העבודה.
אישורים על הכנסתו של התובע לפני אובדן כושר העבודה
אפשר לטעון שאחד המרכיבים החשובים ביותר בתביעת נכות, הוא ביסוס כושר העבודה של התובע לפני האירוע הביטוחי. חשיבות הנושא נגזרת מכך שהיקף הפיצוי שייקבע למבוטח תלוי ברמת הכנסתו טרום אובדן כושר העבודה. לעניין זה רלוונטיים אישורי הכנסות מעבודה כמו תלושי שכר מכל מקומות העבודה הקודמים, או דוחות רווח והפסד אם לתובע יש עסק או חברה, כמו גם חשבוניות וקבלות אם התובע בעל עסקי עצמאי.
למותר לציין כי חברות הביטוח רשאיות לבקש מהמבוטח המגיש תביעת אובדן כושר עבודה, להמציא להן מסמכים נוספים לפי הצורך. חשוב להיות מוכנים לכל התרחישים האפשריים, ואם תביעתכם נדחתה, לשקול לפנות לסיוע משפטי.
חשיבות הפנייה לרופא תעסוקתי לצורך הוכחת אובדן כושר עבודה
עבור אנשים המבקשים הכרה בזכאותם לקצבאות מהמוסד לביטוח לאומי או מחברת ביטוח עקב אובדן כושר עבודה, התהליך כולל בדרך כלל 3 שלבים מרכזיים. בתחילה על המבוטח לקבל אישור רשמי המאשר כי אכן נגרמה לו פגיעה המגבילה את כושר עבודתו. לאחר מכן, עליו להוכיח כי היקף פגיעתו מצדיק תשלום פיצויי נכות בהתאם להוראות חוק הביטוח הלאומי, או מתיישב עם ההגדרה של אובדן כושר עבודה כפי שמתואר בפוליסת הביטוח / קרן הפנסיה בה הוא מכוסה בביטוח נכות. לבסוף, עליו לתבוע פיצויים על בסיס חומרת הפגיעה ומשך היעדרותו מהעבודה בעקבותיה.
לרופא התעסוקתי תפקיד מרכזי לאורך השלבים הנ”ל. איש מקצוע זה משמש כנקודת מגע ראשונית לכל אדם המעוניין להגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה, בין אם באמצעות ענף נכות כללית של המוסד לביטוח לאומי ובין אם באמצעות פוליסת ביטוח פרטית. האחריות העיקרית של הרופא התעסוקתי היא לקבוע האם מצבו הרפואי של האדם גרם לאובדן כושר עבודה חלקי או מלא. לכן, אם אדם סבור כי יכולתו להמשיך בעיסוקו הרגיל נפגעה, עליו להתייעץ עם רופא תעסוקתי. רופא זה יעריך את מידת הפגיעה, אם בכלל, בכושר העבודה של האדם וכן יספק הערכה למתי הוא עשוי לחזור לעבודתו.
לקביעת הרופא התעסוקתי יש משקל משמעותי בהליך התביעות. לכן, חיוני להיות מוכנים היטב לבדיקה על ידו. עם זאת, חשוב לציין כי גם עם חוות דעת חיובית של רופא תעסוקתי, עדיין תביעה לתגמולי אובדן כושר עבודה עלולה להידחות, ובמקרים מסוימים יתכן ויהיה צורך בהליכים משפטיים להבטחת הזכויות המגיעות למבוטח.
לסיכום
בעולם הסבוך של תביעות אובדן כושר עבודה ותגמולי ביטוח, פנייה להכוונה מקצועית יכולה לעשות את כל ההבדל. משרד עו”ד כפיר דיין דובב סייע ועודנו מסייע לעובדים רבים בישראל לקבל החלטות מושכלות, לשמור על זכויותיהם ולמקסם את הפיצוי המשולם להם בעקבות נזקיהם.
אל תהססו לפנות אלינו עוד היום לקבלת ייעוץ משפטי מותאם אישית, המותאם למצבכם הייחודי. צרו איתנו קשר עכשיו כדי לקבוע פגישת ייעוץ ולהבטיח את השקט הנפשי שלכם. כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
