טענת חברת הביטוח בהזדמנות הראשונה - הוראות המפקח על הביטוח


תביעה סיעודית

לפי חוזר המפקח על הביטוח מבוטח המגיש תביעה לחברת הביטוח זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו באופן מלא בהזדמנות הראשונה, כלומר במענה הראשוני של חברת הביטוח לתביעה בכלל ובפרט תביעה סיעודית.

כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

הרציונל של הוראת הפיקוח הוא כי החובה לענות תשובה מלאה בהזדמנות הראשונה נובע על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות חברת הביטוח בדחיית התביעה, כך שאולי המבוטח יצליח לשכנע את החברה  לשנות את עמדתה, ולכן זכותו לקבל את עמדתה המלאה והמפורטת בכתב בהזדמנות הראשונה.

באם התשובה אינה מלאה, כבר בהזדמנות הראשונה, המבוטח לא יוכל להעריך את סיכויי התביעה או הסכם פשרה כזה או אחר מול חברת הביטוח שעה שהוא אינו יודע את מלוא טענותיה.
לשון חוזרי המפקח על הביטוח מתאריכים 29.5.2002 ו- 9.12.1998 קובעים כך:

 

"מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן:"תובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילת תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע , בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתובות בו מוצגת עמדתה של הנתבעת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב".

 

השופטת שרה דותן התייחסה להנחיות אלו בפסה"ד בעניין אסולין (בר"ע (ת"א) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי גבעתיים ואח' תק-מח 2005(4), 766) בקובעה:

 

"מעבר לדרוש אציין, כי להשקפתי, מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות, ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח."

 

השופט יצחק כהן התייחס אף הוא למעמדן של הנחיות אלו בפסה"ד בעניין גידולי שדה (בש"א (חיפה) 12838/02 הכשרת היישוב חברה נ' גידולי שדה תק-מח 2002(4), 2366), בקובעו כי תפקידו של המפקח אינו מתמצא ביישום הלכות בלבד, אלא בסמכותו לקבוע כללים להסדרת נושאים שונים מתוך הנחה וכוונה, שההסדר שייקבע על ידי המפקח על הביטוח, יחייב את חברות הביטוח לפעול על פיו.

השופט כהן מחריג בפרשת גידולי שדה הנ"ל את המקרים בהם ייושמו ההנחיות נשוא המקרה שבפני בקובעו כי:

 

"במקרה בו מדובר בעובדות חדשות, שהמבטח לא ידע אותן בעת שדחה את תביעת המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח, ואף לא יכול היה לדעת אותן במאמץ סביר כאשר עשה לבירור חבותו, לא ניתן יהיה להחיל את הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, שכן מניעת המבטח מלטעון טענותיו, המבוססות על עובדות אלה שנודעו לו באיחור, אינה סבירה."

 

עינינו הרואות כי להנחיות המפקח מעמד מחייב כלפי חברות הביטוח וכי אין מקום לאפשר העלאת טענה שלא נטענה בהזדמנות הראשונה, אלא אם המדובר בעובדות חדשות שהמבטח לא ידע ולא יכול היה לדעת אותן במאמץ סביר.

המלצתנו: באם קיבלת מכתב דחייה של תביעתך מול חברת הביטוח אל תנסה לערער באופן עצמאי שכן במקרה כזה חברת הביטוח עלולה "לשפר" את תשובתה, להרחיב את עילות דחיית התביעה, ובכך להרע את מצבך.

במקרה של דחיית תביעה אנו מציעים להיוועץ עם עו"ד אובדן כושר עבודה או עו"ד ביטוח סיעודי מתאים בהתאם לעניין.

מעוניין להיעזר בעו"ד לאבדן כןשר עבודה או עו"ד ביטוח סיעודי?  לחץ כאן!

אם אתה זקוק לעזרתנו באחד מתחומי העיסוק המפורטים נשמח לעמוד לרשותך ולשרתך בנאמנות ובמקצועיות 

לייעוץ ראשוני עם עו"ד כפיר דיין דובב התקשר עכשיו 03-6495030