חוזי ביטוח, בכללותם, כפופים להוראות חוק חוזה הביטוח, והנורמה העיקרית שמוסדרת בחוק זה היא חובת הגילוי אשר מוטלת על המבוטח. משמעות חובה זו נקבעה בסעיפים 6-7 לחוק חוזה ביטוח. סעיף 6 קובע את היקף החובה, וסעיף 7 מפרט את התוצאות הנוגעות להפרת החובה.
לפני כניסה לכל סוג ביטוח, המבוטח מתבקש למלא שאלון שמטרתו לחשוף את כל המידע הנוגע לביטוח שהוא רוכש. כך, למשל, אם הוא רוכש ביטוח אובדן כושר עבודה או ביטוח סיעודי או ביטוח חיים, עליו למלא הצהרת בריאות שלמה ומלאה, בהתאם לעובדות הידועות לו, הנוגעות למצב בריאותו.
גילוי מהותי לעומת מידע שאינו מהותי
במקרים בהם המבוטח נמנע מלחשוף בהצהרה את מכלול העובדות הידועות לו, ונותן תשובות חלקיות לשאלות שהוצגו בפניו, יתכן שניתן יהיה לקבוע בהמשך, אם וכאשר יתבררו העובדות האמיתיות, הפרת חובת גילוי על נושא מהותי.
כמעט ברוב המקרים, חברות הביטוח טוענות שאי הגילוי הוא מהותי, גם כשמדובר בהסתרת מידע שאינו משמעותי, ולכן חשוב להבין שנושא מהותי פירושו נושא שעתיד להשפיע על נכונות חברת הביטוח לשלם למבוטח את הסכום הנקוב בפוליסה, או להתנער מהתחייבותה.
חובת הגילוי מחייבת את המבוטח לחשוף בפני חברת הביטוח מידע שאותו היא מגדירה כ”עניין מהותי”.
אם המבוטח נמנע, במכוון, לחשוף פרטים שעתידים להשפיע על מבנה הפוליסה שרכש, חברת הביטוח רשאית להתנער מתשלום דמי הביטוח באופן חלקי או מלא.
הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב בנושא חובת הגילוי בפוליסת אובדן כושר עבודה
מה קורה אם וכאשר מופרת חובת הגילוי
גם אם המבטח מגלה שהמבוטח הסתיר נושא מסוים, שמוגדר כמהותי, עדיין לא יוענק לו פטור מידי מתשלום דמי הביטוח. להיפך. המבטח יכול רק להפחית את גובה הפיצוי אותו הוא נדרש לשלם למבוטח, בהתאם ליחס שבין דמי הביטוח שהמבוטח היה צריך לשלם, לבין דמי הביטוח שהוא שילם בפועל.
חברת ביטוח תימצא פטורה לחלוטין מתשלום כספי הביטוח רק אם הצליחה להוכיח שהתשובות אותן ציין המבוטח בשאלון לפני הכניסה לביטוח, הסתירו במכוון מידע מהותי.
במקרים אחרים, חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום דמי הפוליסה למבוטח, אם הצליחה להוכיח שגוף ביטוחי סביר לא היה מתקשר בחוזה ביטח עם מבוטח מסוים, גם לא תמורת פרמיה גבוהה יותר, אילו היה נחשף המצב האמיתי של המבוטח או של הנכס שהוא רוצה לבטח.
מהו גילוי יזום ומתי אפשר לאכוף אותו?
סעיף 6ג’ לחוק חוזה ביטוח נוגע להיבט חובת גילוי יזום של מבוטח, ומסביר באילו מקרים מבוטח יכול להיות מואשם בהסתרת מידע מהותי מחברת הביטוח, למרות שלא נשאל במפורש, ושאותו היה עליו לגלות ביוזמתו. סעיף זה מעניק לחברת הביטוח את ההרשאה לבטל את הפוליסה, והיא פטורה מתשלום דמי הביטוח למבוטח.
לשם כך על חברת הביטוח להוכיח קיום של ארבעה רכיבים מצטברים:
- הוכחת הסתרת המידע.
- הוכחת כוונת מרמה.
- הוכחת עניין מהותי.
- הוכחה שהמבוטח ידע שקיים עניין מהותי.
למאמרנו: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
לסיכום שני ההיבטים של חובת גילוי
בתי המשפט יקבעו שלא ניתן לצאת מנקודת הנחה סבירה שמבוטח, שמתכוון לרמות את חברת הביטוח, ימלא שאלון בריאות מלא ועדכני שכולל את כל המידע הנוגע למחלות מהן הוא סובל בהווה, או מחלות חמורות שסבל מהן בעבר.
ההנחה היא שאם קיימת כוונת מרמה, שום מבוטח לא ימלא הצהרות מפורשות של רופא מומחה שמעיד על מוגבלותו או מחלתו, והוא יימנע מלהעביר לחברת הביטוח את החומר הרפואי המלא שברשותו, כולל ממצאים עדכניים של בדיקות אחרונות.
לכן גם אם מבוטח נמנע מלתת תשובות מלאות לשאלון לפני הכניסה שלו לביטוח, עדיין לא תמיד ניתן להוכיח כוונת הסתרה או מרמה, כי לא תמיד הימנעות ממתן תשובות מקיפות לשאלות, פירושה בהכרח תשובה שלילית או לא נכונה.
עו”ד כפיר דיין דובב משוחח על תביעות אובדן כושר עבודה:
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
