המושג “עיסוק סביר” הוא סובייקטיבי ומשתנה מנקודת מבט אחת לאחרת. למרבה הצער, חברות הביטוח משתמשות לעיתים קרובות במונח זה בעת הערכת תביעות במסגרת פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה. הפרקטיקה הזו מובילה לא פעם למצוקה ותסכול משמעותי עבור מבוטחים הנסמכים על פיצויים כאשר אינם מסוגלים לעבוד בעבודתם הרגילה, החיונית לפרנסתם. מאמר זה יעסוק בפירוק המושג ‘עיסוק סביר’ בתביעות אובדן כושר עבודה ובראי הפסיקה ובחשיבות של התאמת הפוליסה מראש לצרכי המבוטח, כדי למנוע מפח נפש.
מהי מהותו של ביטוח אובדן כושר עבודה?
במסגרת מרבית פוליסות אובדן כושר העבודה, ישנה התניה לפיה המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח, רק במידה ויוכח שמפאת מצבו הרפואי, אין ביכולתו לעבוד עוד, לא רק בעיסוק הספציפי שמילא לפני המחלה או התאונה, אלא גם בכל עיסוק אחר המתאים באופן “סביר” לניסיון, להשכלה ולהכשרה שלו.
מטבע הדברים, מדובר בתנאי שמייצר מצב בעייתי מאוד עבור מבוטחים בבואם לממש את זכויותיהם הביטוחיות בשל פגיעה בכושר השתכרותם.
התניית תגמולי הביטוח באמצעות המושג “עיסוק סביר” – האם זה באמת סביר?
ניכר כי הביטוי “עיסוק סביר אחר” הוא די כללי ופתוח לפרשנות. חברות הביטוח נוטות לרוב לפרשנות מרחיבה, המקיפה מגוון רחב של עיסוקים, ובעצם מדללת את משמעות הפוליסה. מנגד, המבוטחים שואפים להגביל פרשנות זו ולהתאים אותה ככל האפשר לעיסוקם המקורי, זה שבו עסקו לפני אובדן כושר העבודה.
מה שסביר בעיני המבטחת – לא בהכרח סביר עבור העובד
בפועל, חברות הביטוח מנצלות לעתים את מעמדן הדומיננטי ומשתמשות באופן נרחב במונח “עיסוק סביר” כדי לדחות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, בטענה שהמבוטח עדיין יכול לעבוד במשלח יד מתאים אחר ולכן אינו זכאי לפיצוי על פי הפוליסה.
מול אתגרים כאלה, פנו מבוטחים רבים שסורבו על ידי חברות הביטוח לבתי המשפט בישראל, וביקשו פרשנות מחמירה יותר למונח “עיסוק סביר”. זה עומד בניגוד לפרשנות ה”גמישה” והכוללת שחברות הביטוח נוקטות לרוב, בעיקר כדי לשרת את האינטרסים שלהן.
בעוד שבית המשפט העליון נתן הנחיות בעניין זה, כפי שיפורט להלן, חברות הביטוח ממשיכות ליישם זאת באופן סלקטיבי, בהתאם לאינטרסים הצרים שלהן.
מהו עיסוק סביר אחר בפוליסת אובדן כושר עבודה – הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב
פירוק המושג ‘עיסוק סביר’ בתביעות אובדן כושר עבודה בראי הפסיקה
הפרשנות המשפטית הבסיסית למונח “עיסוק סביר” נקבעה על ידי בית המשפט העליון לפני למעלה משני עשורים, בשנת 1999, בהלכת חסון (ע”א 300/97). מקרה זה שנחשב כציון דרך תקדימי בפסיקה, קבע שורה של עקרונות להגדרת “עיסוק סביר”, כדלקמן:
- עיסוק סביר אינו חייב להיות זהה לעיסוקו המקורי של המבוטח אלא צריך להתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, באופן שיהלום באופן סביר את ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת.
- עיסוק סביר הוא כזה שכל אדם סביר בעל נתונים ורקע זהים לזה של המבוטח, יתפוס כחלופה שוות ערך לעיסוקו הקודם.
- עיסוק סביר אינו אמור להפחית משמעותית את כושר ההשתכרות של המבוטח ועליו להתאים לרמת חייו טרום הפגיעה בכושר עבודתו.
- הערכת סבירותו של העיסוק ביחס למבוטח, תתבצע סובייקטיבית בהתחשב באורח חייו ובנטיותיו התעסוקתיות של המבוטח וכן אובייקטיבית, תוך הערכת התאמתו של העיסוק הנדון לכל אדם סביר אחר, בעל רקע השכלתי והכשרה זהה למבוטח.
- לסוג ההתמחות בעיסוק המקורי תפקיד מכריע בקביעת סבירותו של עיסוק חלופי. אם העיסוק המקורי הוא מאוד מיוחד ודורש מיומנויות מתקדמות, מציאת מקבילה סבירה עשויה להיות מאתגרת יותר, ולהיפך – עבור תפקידים פחות מיוחדים.
- המאמץ וההשקעה שהמבוטח השקיע ברכישת מקצועו משפיעים ביחס הפוך על היקף העיסוקים “הסבירים” שניתן להקצות לו. ככל שהעיסוק הקודם כרוך היה בהתמחות ספציפית יותר והצריך ריבוי מיומנויות ייחודיות, כך מצטמצם מגוון החלופות הסבירות לעיסוק זה. לעומת זאת, עיסוקים קודמים שהיו פשוטים יותר – פותחים מגוון רחב יותר של אפשרויות שניתן לקבלן כסבירות.
- אין דרישה קפדנית לקשר ישיר בין עיסוקו בעבר של המבוטח לבין החלופה הפוטנציאלית. זיקה יחסית, ולא זהות מוחלטת, מספיקה בהקשר זה. בעוד שדמיון הדוק יותר בין שני המקצועות, אמנם עשוי להקל על ביסוס הסבירות, יכולים להיווצר מקרים שבהם למבוטח מספר כישורים שווי ערך ברמתם. וכך גם אם הוא איננו מסוגל לעסוק עוד בעיסוקו הקודם בשל אובדן כושר העבודה שלו – הרי שהשכלתו, ניסיונו וכישוריו עשויים לאפשר לו לעסוק בעיסוק אחר שהוא מקביל או שווה ערך למשלח ידו הקודם.
יש מקום לוויכוח בשאלה האם הלכת חסון מייצגת פרשנות מרחיבה לטובת חברות ביטוח, אך אין ספק שחברות הביטוח מיהרו להשתמש בה כאמצעי לדחות תביעות אובדן כושר עבודה של מבוטחים.
בית המשפט העליון הכיר בסוגיה זו והבהיר כי חובת בתי המשפט היא לוודא שחברות הביטוח לא ינהגו באופן שרירותי בעניין פירוק המושג ‘עיסוק סביר’ בתביעות אובדן כושר עבודה, מתוך שאיפה להתנער מחובתן הביטוחית כלפי מבוטחיהן.
בכל מקרה, יישום העקרונות שהותוו בהלכת חסון, אינו עניין של מה בכך אלא כזה שמחייב הפעלת שיקול דעת זהיר מצד המבטחות, בהתאם לנסיבותיו הספציפיות של כל מקרה ומקרה. למשל, לא יהיה סביר לצפות מרופא שאיבד את יכולתו לעסוק ברפואה, לקחת על עצמו תפקיד של קופאי, כמו שלא יהיה סביר לדרוש מקופאית לשעבר שאינה יכולה עוד לבצע את התפקידים הללו, להמשיך לעבוד כמפעילת מנופים.
האם תפקידים ניהוליים במסגרת המקצוע המקורי של המבוטח נחשבים כ”עיסוק סביר”?
עוד מחלוקת אשר מתעוררת לא אחת בין חברות הביטוח לבין מבוטחים בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה, עוסקת בשאלה האם תפקידי ניהול, פיקוח או הדרכה הנוגעים לתחום העיסוק הקודם של המבוטח, נופלים תחת ההגדרה של “עיסוק סביר” חלופי.
זוהי הגדרה שחברות הביטוח מחילות לעתים קרובות על תפקידים ניהוליים בתחום עיסוקם הקודם של מבוטחים, מה ששולל מן המבוטח את הזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה. גם בסוגיה זו, נוהגים בתי המשפט בארץ להכריע, תוך בחינת כל מקרה לגופו על בסיס נסיבותיו הייחודיות.
לסיכום – כיצד מבוטחים יכולים להתמודד עם התניית “העיסוק הסביר” בצורה יעילה?
כדי למנוע מצב של שימוש לרעה בסעיף “עיסוק סביר” בפוליסות אובדן כושר עבודה, על ידי חברות הביטוח, ולמנוע מחלוקות מיותרות בעניין זה, למבוטחים יש אפשרות לרכוש הרחבת עיסוק ספציפי בפוליסות אובדן כושר העבודה שלהם. במסגרת הרחבה זו, מוצע למבוטחים פיצוי במקרה בו יאבדו את יכולתם לעבוד בעיסוקם המקורי והספציפי, כפי שמתואר במפורש בתנאי הפוליסה.
אמנם נכון שבחירה בהרחבת עיסוק ספציפי כרוכה בתשלום פרמיה נוספת, אך היא יכולה לספק שקט נפשי למבוטח ובעיקר הבטחה לפיצוי בעת הצורך.
מהפסיקה בהקשרים אלו אנו למדים כי פירוק המושג ‘עיסוק סביר’ בתביעות אובדן כושר עבודה, יכול להיות מאתגר. לכן בהתעורר אי ודאות בנושא הכיסוי הביטוחי או מחלוקת מול חברת הביטוח בתביעת אובדן כושר עבודה, חשוב לפנות לייעוץ מקצועי. משרד עו”ד כפיר דיין דובב ישמח לספק לכם הכוונה ותמיכה משפטית מקצועית בסוגיות הללו ולפעול למיצוי זכויותיכם הביטוחיות כחוק.
פנו למשרדנו בהקדם לתיאום שיחת הייעוץ שלכם. כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
