תביעת ביטוח סיעודי נגד כלל ביטוח

ביטוח סיעודי אמור לשלם פיצויים למבוטח במקרה בו הוא הופך לסיעודי, לשמר את רמת החיים שלו מבחינה כלכלית (גם בהיעדר הכנסה קבועה) ולאפשר לו טיפול הולם ומכבד. גם אם שילמו המבוטחים במשך שנים את הפרמיות באופן קבוע, הם עלולים לגלות שבשעת צרה חברת הביטוח מסרבת לשלם את קצבת הסיעוד. במאמר זה נציג דוגמה למקרה של תביעת ביטוח סיעודי נגד כלל ביטוח, ואיך כלל נימקה את החלטתה.

ביטוח סיעודי – באיזה מקרים זכאים המבוטחים לפיצוי?

פוליסות הסיעוד של חברות הביטוח השונות מוגדרות לפי הנחיות ברורות של המפקח על הביטוח, אך הן יכולות, לאחר אישור שלו לקבוע גם חוקים משלהן בפוליסה. אדם סיעודי מוגדר כאדם שאינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי – כמו להתלבש, להתקלח, לאכול, ללכת ועוד.

גם מצבו הנפשי של האדם הינו רלוונטי (כמו חולי דמנציה לדוגמה, שאינם מודעים לסביבתם). חברות הביטוח מגדירות שישה סעיפים, שעל מנת לקבל את הפיצויים, המבוטח צריך לעמוד בשלושה מהן.

אך חברות הביטוח לא ששות לשלם את כספי הפיצויים וינסו למצוא דרכים ״יצירתיות״ מאוד להימנע מכך. דוגמה לכך ניתן לראות לפי תביעה משנת 2015 שהתקיימה בבית משפט השלום בהרצליה.

חברת הביטוח כלל: מדוע סירבה לשלם לאדם קשיש את תגמולי הביטוח?

לדוגמא, תביעת ביטוח סיעודי נגד כלל ביטוח אשר חברת הביטוח דחתה. בתביעה זו, נתבעה חברת הביטוח כלל לאחר שסירבה לשלם פיצויים לקשיש בן 93 אשר הגיע למצב סיעודי. הוא לא יכל בבירור לשלוט בצרכיו, לבצע פעולות יומיומיות כמו להתלבש ולהתקלח לבד, והיה זקוק לסיוע בעת ההליכה מחשש למעידות.

חברת הביטוח כלל, תוך הצגת ממצאים של רופא מומחה מטעמה, לא ראתה בו כסיעודי באופן מלא ולכן סירבה לשלם לו את תגמולי הביטוח. חברת הביטוח חילקה, בין השאר, את הפעולות היומיומיות של התובע לחלק גוף עליון ותחתון (״חלוקה לתתי פעולות״) על מנת להראות שהוא אינו סיעודי באופן מלא.

החלטת השופט בתביעה – עם הערה חמורה נגד הביטוח כלל

השופט, יעקב שקד, קבע בפסק הדין שעל חברת הביטוח כלל לשלם פיצויים לתובעים. בנוסף, הביע את מורת רוחו מהתנהלותה של חברת הביטוח על התנערותה מחובותיה כלפי מבוטחיה: ״בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך״.

ראש בראש נגד חברות הביטוח: מדוע נכון להיעזר בעורך דין בביטוח סיעודי?

במקרים בהם חברת הביטוח שוללת את זכאותו של המבוטח לתשלומי פיצוי המגיעים לו חשוב מאוד להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי על מנת להבין מהן זכויותיו, לבדוק אם הפעולות שנקטה חברת הביטוח חוקיות, ובמקרה שיש ספק להגיש תביעה נגדה. בזכות עבודה מול עורך דין, שינחה, יבדוק וידריך את המבוטח, יש סיכוי גדול לזכות בתביעה נגד חברת הביטוח.

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!