בהתאם להנחיות מטעם המפקח על הביטוח, כדי שמבוטח שמסוגל לתפקד חלקית יהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי, עליו להוכיח שהיכולת שלו לבצע משימות יומיומיות מסוימות, נפגעה באופן משמעותי.
רוב האנשים שרוכשים ביטוח סיעודי, מבקשים להקיף את עצמם ברשת של ביטחון כלכלי, למקרה בו יתרחש הנורא מכול ויכולת התפקוד העצמאית שלהם תיפגע. אך קיימים מקרים שבהם חברות הביטוח מציבות רף גבוה מהנדרש בפני המבוטח, במטרה לדחות, או אף למנוע כליל את הצורך לשלם למבוטח את כספי הפוליסה.
במאמר זה נדבר על מצב מזכה בביטוח סיעודי, מתי הוא מתקיים באמת, ובאילו תנאים, ומה אפשר לעשות אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם.
ממצאי מבחן ADL
בהתאם להנחיות הגדרת מצב מזכה בביטוח סיעודי, המפקח על הביטוח פרסם בשנת 2003 הנחיות עיקריות לנושא זה.
ההנחיות קובעות, בין היתר, שמבוטח יכול להיות מוגדר כסיעודי ברמה שמזכה אותו לפחות בחמישים אחוזים מתגמולי הביטוח הסיעודי שנקבעו בפוליסה, אם נמצא שאין ביכולתו לבצע באופן עצמאי חלק מהותי משלוש פעולות יומיומיות לפחות, לפי הרשימה שנקבעה, שכוללת:
- יכולת עצמאית ללבוש ולפשוט בגדים.
- יכולת עצמאית להיכנס למיטה או לצאת ממנה.
- לאכול ולשתות לבד.
- להתרחץ לבד.
- ניידות עצמאית ממקום למקום.
- שליטה על הסוגרים.
ADL – Activities of Daily Living
ששת הפעולות האלה נקראות מבחן ADL, וההנחיות מחייבות את חברות הביטוח להגדיר מצב מזכה בביטוח סיעודי וקבלת כספי הפוליסה בהתאם ללשון ההנחיות או באופן גמיש יותר, אך כזה שמיטיב עם המבוטחים.
בואו נחדד את הנקודה הזאת. לחברת ביטוח אין סמכות להחמיר עם המבוטח, ולקבוע שהוא יהיה זכאי לקבלת כספי ביטוח סיעודי במצבים בהם אין ביכולתו לבצע לפחות ארבע מתוך ששת פעולות ה-ADL.
אך ניתן לקבוע מראש בפוליסת הביטוח שמבוטח יוגדר כסיעודי ויהיה זכאי לקבלת התגמולים, גם במקרים בהם הוא מסוגל לבצע שתי פעולות בלבד מתוך ששת פעולות ה-ADL.
למאמר: מה זה ADL?
תשישות נפש כמצב סיעודי
בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, מבוטחים עם פגיעה בבריאות הנפשית, עשויים להיחשב כסיעודיים, אם רופא מומחה מתחום בריאות הנפש הגדיר אותם כסובלים ממצב של תשישות נפש. במקרה זה הם יהיו זכאים לתגמולי ביטוח סיעודי בשיעור של מאת האחוזים מהפוליסה שרכשו.
עוד קובעות ההנחיות שמצב של תשישות נפשית נחשב כמצב שבו המבוטח אובחן עם פגיעה קוגניטיבית שמתבטאת בהפרעות כגון:
- הפרעות ביכולת שיפוט ותובנה.
- הפחתה בכשירות האינטלקטואלית.
- העדר התמצאות במקום ובזמן, עד לרמה שדורשת השגחה כמעט מסביב לשעון.
- ירידה בזיכרון לטווח הארוך.
למאמר: ביטוח סיעודי, אלצהיימר ודמנציה
עמדת חברות הביטוח בתביעות סיעוד
במקרים רבים, חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות למימוש פוליסת הביטוח על רקע תשישות נפשית, בעקבות בדיקה שנערכת על ידי מומחה רפואי מטעמן, שאותו הן שולחות לבדוק את המבוטח, והוא קובע שאין מקום להגדרת מצב מזכה בביטוח סיעודי.
חברות הביטוח מבססות את טענותיהן בקביעה שהנפגע לא נמצא כזקוק להשגחה במשך רוב שעות היממה; או שלא נמצא שכושר השיפוט שלו אכן נפגע.
אלא שחשוב להבין שאין הכרח לקבל את קביעת חברת הביטוח כלשונה, ועורך דין העוסק בתחום הסיעוד יכול להציג, בשמכם, חוות דעת רפואית בבית משפט, אשר תסתור את קביעת חברת הביטוח.
למאמרנו: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
ומה במציאות?
במציאות ובמצב הקיים בפועל, קיימות מחלוקות רבות בין חברות ביטוח למבוטחי פוליסות ביטוח סיעודי, בנוגע ליישום תנאי הזכויות והשאלה אם אכן ניתן לקבוע מצב מזכה בביטוח סיעודי. במציאות זו, חולים סיעודיים או קשישים רבים נאלצים להתמודד עם חברות הביטוח או נציגיהן בבואם לממש את תנאי הפוליסה, ובמקרים רבים אינם מקבלים את התשלום המגיע להם.
אלא שאין שום סיבה להשלים עם המצב כפי שהוא, וודאי שאין צורך להרים ידיים. הצוות המשפטי המקצועי והמיומן במשרד עורכי הדין כפיר דיין דובב – עו”ד ביטוח סיעודי, זמין לשירותכם, וילווה אתכם בהליכים המשפטיים המתאימים, עד למיצוי מלוא זכויותיכם כדין.
איך בוחרים משרד עו”ד ביטוח סיעודי?
נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.
מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!
