אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד, עקב סיבה רפואית כלשהי, את יכולתו לעבוד באופן מלא, או חלקי. בישראל, קיימים שני אפיקים שמהם ניתן לקבל פיצוי על מצב כזה: הביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות, בהתאם למפורט בפוליסה. מאמר זה יתמקד בדרך לקבלת פיצוי אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי.
על מנת לקבל את הפיצוי, יש להוכיח דרגת אי כושר – מדד ייעודי בביטוח הלאומי שנמדד באחוזים, ונועד לבטא את מידת יכולתו של האדם לעבוד. ככלל, ע”פ דרגת אי הכושר, ייקבע גובה קצבת הנכות שיקבל האדם, עקב אי יכולתו לעבוד.
הוכחת הנכות הרפואית
תהליך קבלת הפיצוי על יד הביטוח הלאומי מתחיל בהגשת תביעה לביטוח לאומי, עבור ההכרה בנכות רפואית וקביעת אחוז הנכות. למען הסר ספק, קיים הבדל בין אחוז הנכות הרפואית לבין אחוז דרגת אי הכושר, אולם על פי אחוז הנכות תקבע גם דרגת אי הכושר (אחוז הנכות הרפואית צריך להיות במינימום מסוים, על מנת שתוכל להיקבע לאדם גם דרגת אי כושר).
הנכות הרפואית נקבעת ככלל, על פי רשימת ליקויים של הביטוח הלאומי, כאשר כל ליקוי הינו בעל “דירוג” שונה. על מנת שתקבע לאדם נכות רפואית, לאחר הגשת התביעה ולאחר בחינה ראשונית של המסמכים, הביטוח הלאומי ישלח את האדם לבדיקה בוועדה רפואית מטעמו. וועדה רפואית כוללת רופא מומחה ומזכיר. ניתן להביא מלווה שהוא עורך דין ו/או רופא מומחה לבדיקה בוועדה.
לאחר בדיקת הוועדה, ייקבע אחוז הנכות הרפואית ובהתאם אליו, דרגת אי הכושר (התשובה תתקבל בדואר). שיעור הקצבה ייקבע לאחר מכן. יש לציין, כי ניתן לערער על קביעת הוועדה או ההחלטה הסופית, וכי ניתן להגיש תביעה חוזרת.
כיצד להתכונן לתביעת אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי?
ראשית, לפני הגשת התביעה מומלץ להיוועץ עם גורם מקצועי אשר מכיר את אופן ההתנהלות של הביטוח הלאומי. למעשה, מומלץ להיוועץ עוד בטרם קבלת המסמכים הרפואיים ע”מ לוודא כי הנתונים הראשוניים שמוגשים לביטוח הלאומי יוכיחו בצורה חד משמעית את מידת הפגיעה. באופן כללי, מומלץ לוודא כי:
- המסמכים הרפואיים ניתנו ע”י רופאים מומחים בתחום הפגיעה הספציפי.
- המסמכים הרפואיים מכילים פירוט ברור ומדויק של מידת הפגיעה והשפעתה על תפקוד האדם, לרבות בעבודה.
- באשר לוועדה הרפואית, מומלץ לא לגשת לבד, אלא להיעזר במלווה מקצועי. בהקשר זה, נציין כי הרופא המומחה היושב בוועדה לביטוח לאומי לא חייב להיות מומחה בתחום הרפואי הספציפי הנוגע לאדם. המשמעות המעשית היא, שלמרות שמדובר ברופא, הוא איננו בהכרח ידע לזהות את מלא עוצמת הפגיעה שגרמה לאובדן כושר העבודה, ולכן קיימת חשיבות רבה להכנה לפני שניגשים לוועדה (ולמסמכים שיוגשו בעת הגשת התביעה, שכן אלה הם המסמכים שיעמדו לפני הוועדה).
ובנוגע לערעור: ערעור הוא אמנם אפשרות לא אופטימלית, אך חשוב לזכור כי גם אם התשובה שהתקבלה מביטוח לאומי לא תואמת את הצרכים, זהו לא סוף העולם. באמצעות פנייה חוזרת ומושכלת לביטוח הלאומי בערעור, ניתן בהחלט להעלות את גובה הקצבה.
מעוניין להיעזר בעו”ד תאונות עבודה? לחץ כאן!
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
