שאיפתן הטבעית של חברות הביטוח – בדומה לכל גוף כלכלי באשר הוא, הינה למקסם את רווחיהן עד כמה שמתאפשר להן. לשם כך, הן פועלות להפחתת שיעור תגמולי הביטוח שהן נדרשות לספק למבוטחיהן בהתרחש אירועים ביטוחיים שבגינם מוגשות תביעות ביטוח. הדבר אינו שונה כשמדובר בפוליסות ביטוח פרטיות למקרי אובדן כושר עבודה או בכיסויי אובדן כושר עבודה בקרנות הפנסיה או ביטוחי המנהלים.
כך קורה שתביעות של מבוטחים שכושר עבודתם נפגע נדחות לא אחת בידי המבטחות, ולא תמיד מטעמים מוצדקים. נוסיף לכך את הקשיים הידועים במימוש זכויות מול המוסד לביטוח לאומי, ונקבל מצב ביש שבו אדם שיכולתו להתפרנס ניזוקה, נותר ללא גב כלכלי דווקא בשעתו הקשה ביותר.
כדי שלא להגיע למצב כזה, חשוב לדעת למה לשים לב בהצטרפות לביטוחי אובדן כושר עבודה מה חשוב לבדוק מראש ואיך ניתן לממש את הזכות לתגמולי ביטוח, גם כשהמבטחת מקשה. קריאת חובה.
כושר העבודה שלכם נפגע? זה הזמן לברר היכן אתם מבוטחים
מרבית האנשים העובדים בישראל, מבוטחים מפני פגיעה בכושר העבודה שלהם, במסגרת כיסויים ביטוחיים שונים, שהעיקריים בהם הם אלו:
- ביטוח נכות מטעם המוסד לביטוח לאומי.
- פוליסות ביטוח פרטיות למקרי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח.
- כיסוי נכות או אובדן כושר עבודה הנרכש כרכיב ביטוחי בקרן פנסיה או כביטוח משלים לביטוח המנהלים.
ככלל, כל תושב בישראל שמשלם את תשלומי הביטוח הלאומי שלו באופן שוטף, אמור להיות מבוטח בצורה מסוימת מפני מצב של פגיעה זמנית או קבועה בכושר העבודה שלו, דרך המוסד לביטוח לאומי. אולם לא כל אחד מחזיק בהכרח בפוליסה פרטית של ביטוח לאובדן כושר עבודה.
באשר לכיסוי הביטוחי שאמור להיות מסופק למקרי נכות דרך קרנות הפנסיה, היקף הכיסוי הוא תלוי מסלול. לא זאת בלבד, אלא שלא כל חוסך לפנסיה משתמש בהכרח בקרן פנסיה כמכשיר החיסכון שלו. כך למשל, מי שחוסכים לגיל הפרישה באמצעות קופת גמל, לא בהכרח יהיו מכוסים מפני אובדן כושר עבודה.
למאמר: אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים
למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה
חשיבות הבדיקה של תקופת האכשרה בביטוח לאובדן כושר עבודה
תקופת האכשרה בכל פוליסת ביטוח, היא מושג המתייחס לתקופה שצריכה לעבור מהמועד שבו המבוטח הצטרף לפוליסה ועד לרגע שבו הכיסוי הביטוחי נכנס בפועל לתוקף. משמעותו כי מבוטחים שמצטרפים לביטוח לאובדן כושר עבודה שבתנאיו מוגדרת תקופת אכשרה של שנה למשל, לא יהיו זכאים לקבלת תגמולי ביטוח אם חלילה יאבדו את כושר העבודה שלהם בחלוף חצי שנה ממועד החיתום.
יחד עם זאת, כיום ישנן פוליסות ביטוח פרטיות שאינן בהכרח כוללות תקופת אכשרה. עם זאת, במסגרת כיסוי הנכות של קרנות הפנסיה דווקא קימת תקופת אכשרה ארוכה במיוחד של כמה שנים לצד החרגת מצבים רפואיים קודמים של מבוטחים.
לא לשכוח לברר גם מהי תקופת ההמתנה לאישור תביעות אובדן כושר
גם תקופת ההמתנה היא מונח ביטוחי חשוב שכדאי לתת עליו את הדעת כשרוכשים או ניגשים לממש ביטוח למקרי אובדן כושר עבודה. מדובר בפרק הזמן שיידרש המבוטח להמתין מהרגע שבו הגיש תביעת ביטוח למימוש פוליסת אובדן הכושר שרכש, ועד לרגע שבו חברת הביטוח תתחיל לשלם לו את תגמולי הביטוח שלהם הוא זכאי על פי הפוליסה.
לרוב תקופת ההמתנה בפוליסות אלו עומדת על 3 חודשים. עם זאת, לעיתים ניתן להפחית את תקופת ההמתנה, בהינתן נסיבות מסוימות.
איך יודעים מה שיעור תגמולי הביטוח למקרי אובדן כושר עבודה?
להבדיל מפוליסות ביטוח מסוגים אחרים, שבהן קבוע סכום פיצוי ידוע מראש שהמבוטח יהיה זכאי לקבל מהמבטחת במידה ויתרחש אירוע ביטוחי מזכה, בביטוח לאובדן כושר עבודה, לא נקוב סכום מוגדר של פיצויים, אלא אחוז פיצוי שהוא נגזרת של היקף השכר המבוטח.
בביטוחי אובדן כושר העבודה הפרטיים כמו גם בקרנות הפנסיה, לרוב מבוטח עד 75% משכרו החודשי של העובד בממוצע לשנה שקדמה לאירוע שבו איבד את כושר עבודתו. אי לכך, יש צורך לוודא שגם בפנסיה וגם בפוליסה הפרטית, מעודכן השכר של העובד בהווה כשכר הקובע למימוש תגמולי הביטוח במקרה נכות. הדבר חשוב במיוחד כאשר מתבצעות העלאות שכר או קידומים למשרות מכניסות יותר.
חשיבות הבחירה בסוג הכיסוי הביטוחי המתאים לכל מבוטח
בביטוחים לאובדן כושר עבודה, מוצעות שלוש דרכים עיקריות לקביעת סוג הכיסוי הביטוחי:
- כיסוי כללי לאובדן כושר עבודה – מבוטחים בעלי כיסוי כזה לאובדן כושר עבודה זכאים לקבל שיפוי מפוליסת הביטוח, במידה ויוכלו להוכיח שהם אינם כשירים לעבוד באף עבודה משום סוג בעקבות מצבם הרפואי. היינו, רק במקרה שבו למבוטח לא תהיה יכולת לעבוד לפרנסתו באף משלח יד בהיקף של 75% משרה, המבטחת תכיר בו כזכאי לתגמולי הביטוח.
- כיסוי לאובדן כושר עבודה מקצועי – מבוטחים בעלי כיסוי כזה לאובדן כושר עבודה, זכאים לקבל שיפוי מפוליסת הביטוח, רק במידה ויוכלו להוכיח שהם אינם כשירים לעבוד באף עיסוק “סביר” התואם את השכלתם, הכשרתם וניסיונם המקצועי.
- כיסוי לאובדן כושר עבודה עיסוקי – מבוטחים בעלי כיסוי כזה לאובדן כושר עבודה, זכאים לקבל שיפוי מפוליסת הביטוח, במידה ויוכלו להוכיח שהם אינם כשירים לעבוד באותו משלח יד ספציפי שבו עבדו טרום הפגיעה במצבם הבריאותי.
מאחר וסוג הכיסוי משליך במישרין על הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח והיקפה – בחירה בסוג הכיסוי הביטוחי הרלוונטי למבוטח היא חשובה מאין כמוה כאשר מצטרפים לפוליסה.
למה חשוב לבדוק היטב מהם החריגים לביטוח אי כושר עבודה?
בכל ביטוח מכל סוג שהוא, ישנם תנאי שבהן מופיעות “האותיות הקטנות” של הפוליסה. הכוונה כאן היא למגוון חריגים וסייגים שמגבילים את יכולתם של מבוטחים לממש את זכויותיהם מול המבטחת, בהינתן תנאים ספציפיים. ההגבלות הללו נועדו מטבע הדברים להגן על האינטרסים של חברת הביטוח ולמנוע הונאות ביטוח מטעם מבוטחים.
יחד עם זאת, במקרים רבים מי שנפגעים מקיומן של ההתניות הללו, הם דווקא מבוטחים נורמטיביים כאשר מתעורר הצורך להפעיל את הפוליסה במצבי חירום או קיצון בחייהם. בהקשרנו, חשוב להכיר את ההחרגות המקובלות בביטוחי אובדן כושר העבודה, כדוגמת אי כיסוי פגיעה בכושר העבודה על רקע בעיה רפואית שהייתה קיימת במועד שבו המבוטח הצטרף לפוליסה.
ישנם מצבים שבהם גם הבעיה הרפואית הכי זניחה בעיני המבוטח, עלולה להוביל לדחיית תביעת אובדן כושר העבודה שלו, גם אם סבר כי בינה לבין אובדן כושר עבודתו אין דבר וחצי דבר. מסיבות אלו, מומלץ מאוד להתייעץ עם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה ותביעות ביטוח, לפני שרוכשים פוליסת אובדן כושר פרטית או אחרת.
כך ניתן לבחון מבעוד מועד את התנאים המוצעים בפוליסה, בהסתכלות מקצועית ולדרוש שיבוצעו שינויים שימקסמו את זכויותיכם הביטוחיות.
למאמר: 5 טיפים להצלחה בתביעת אובדן כושר עבודה
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה מה חשוב לבדוק אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם?
במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת אובדן כושר העבודה שלכם בפוליסה הפרטית, ביטוח המנהלים או קרן הפנסיה – אין להניח באופן אוטומטי כי אינכם זכאים לממש את זכויותיכם הביטוחיות. זה הזמן לפנות לעורך דין תביעות ביטוח ואובדן כושר עבודה כדי לבחון בעין מקצועית את טענותיה של המבטחת ולגלות אם יש בהן ממש.
לא אחת מתברר במעמד זה כי טענות חברת הביטוח אינן מוצדקות ובעזרת ליווי משפטי מקצועי ניתן להפוך אותן כדי להשיג למבוטח את הכספים המגיעים לו. זקוקים לסיוע משפטי איכותי במימוש זכויותיכם על רקע אובדן כושר עבודה? פנו למשרד עו”ד כפיר דיין דובב בהקדם.
כל הפניות נשמרות בדיסקרטיות מלאה ותחת חיסיון של עו”ד – לקוח.
