פגיעה בכושר העבודה מובילה למצב מורכב שיש לו השלכות כלכליות ורגשיות משמעותיות על האדם ומשפחתו. לעובדים שאיבדו את כושר עבודתם, קיימים שני מסלולי סיוע עיקריים – קצבת אובדן כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי או חברת ביטוח פרטית ופנסיית נכות מקרן הפנסיה. על אף ששני סוגי התגמולים נועדו לסייע במצב זה, חשוב להכיר את ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות, מבחינת תנאי הזכאות ומשך התשלום.
מה ההבדל בין קצבת כושר עבודה פרטית ופנסיית נכות?
ביטוח לאובדן כושר עבודה הוא שם כללי לכיסוי ביטוחי הנועד להגן על המבוטח במצב שבו הוא מנוע מלהמשיך לעבוד כבעבר, עקב תאונה או מחלה. הכיסוי עשוי להינתן במסגרת קרן הפנסיה של העובד, כחלק מביטוח המנהלים שלו או בפוליסת ביטוח פרטית לאובדן כושר עבודה.
בין שלושת המוצרים הביטוחיים הללו, קיימים מספר הבדלים עקרוניים שיש לתת עליהם את הדעת:
- ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי – זוהי פוליסה שניתן לרכוש באופן פרטי בחברת ביטוח. הפוליסה צריכה להתאים להכנסה ולמקצוע של המבוטח.
- פוליסת אובדן כושר במסגרת ביטוח מנהלים – זהו כיסוי ביטוחי נלווה לפוליסת ביטוח מנהלים, שמהווה מכשיר חיסכון לפנסיה שהיה נפוץ יותר בעבר כאלטרנטיבה לקרנות הפנסיה.
- פנסיית נכות במסגרת קרן הפנסיה – בשנים האחרונות, החלו גם בקרנות הפנסיה החדשות לכלול במסגרת החיסכון הפנסיוני כיסויים ביטוחיים למצבי אובדן כושר עבודה, ובכלל זה פנסיית נכות.
למאמר: סוגי הפוליסות לאובדן כושר עבודה
למאמר: אובדן כושר עבודה ביטוח מנהלים
למאמר: הכל על פנסיית נכות בקרן פנסיה
בקצרה, אף על פי שבציבור רווחת התפיסה כי כיסוי לאובדן כושר עבודה ניתן לרכוש רק כחלק מביטוח מנהלים, הלכה למעשה, ניתן לרכוש כיסוי זה גם באמצעות פוליסת ביטוח פרטית אצל חברות הביטוח, וכן באמצעות פנסיית נכות הכלולה בקרנות הפנסיה החדשות.
צפו בסרטון: מה מקבלים במקרה של אובדן כושר עבודה – הרצאה של עו”ד כפיר דיין דובב
מהי פנסיית נכות?
הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרנות הפנסיה, נקראת “פנסיית נכות”. אולם ישנו הבדל מהותי בין הכיסוי המוצע בקרנות הוותיקות לבין זה המוצע בקרנות הפנסיה החדשות:
- בקרנות הוותיקות – הכיסוי כיסה 70% מן השכר הקובע, שבדרך כלל היה נמוך משכר העובד בפועל.
- בקרנות החדשות – הכיסוי הוא 75% מן השכר המבוטח. בקרנות הללו, מחשבים את השכר ממוצע ב-3 החודשים ו- 12 החודשים האחרונים, ולפי הממוצע הגבוה מביניהם, משולמת פנסיית נכות של 75% משכר העובד.
יחד עם זאת, גם בקרנות החדשות יש מסלולי ביטוח שונים לפי גיל, שבהם החל מגיל 41 עלול המבוטח להיכנס למצב של תת-ביטוח. לכן גם כאן יש מקרים בהם הכיסוי נמוך מהאופטימלי – בגלל שכר מבוטח נמוך, גיל הצטרפות מאוחר או חוסר עדכון הפוליסה בעליות בשכר העובד.
מהו הכיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה שמוצע בחברות הביטוח?
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להעניק למבוטח כיסוי בגובה 75% מהיקף ההשתכרות שלו במקרה של אובדן יכולת לעבוד. אולם יש לזכור שהחישוב מתבסס על השכר המבוטח בפוליסה, ולא בהכרח על השכר בפועל במועד אובדן הכושר. כך לדוגמה, במקרה של עובד שהצטרף לביטוח כשהרוויח 5,000 ש”ח לחודש ולכן הכיסוי שלו עומד על 3,750 ש”ח, אך עם הזמן שכרו הוכפל מבלי שעודכן הכיסוי. במקרה של אובדן כושר עבודה, הכיסוי שלו יהיה נמוך בהרבה מ- 75% מהשכר בפועל.
יתרה מכך, במגזר הציבורי לעיתים הכיסוי נמוך יותר כי השכר מפוצל למוצרים שונים, והעובד לא דאג לכיסוי אובדן כושר עבודה בכל הרכיבים. אמנם בפוליסות החדשות יש “גג חתם” שמאפשר להגדיל את הכיסוי ב-15%-20% בכל שנה אם עלה השכר, אך נדרשת פעולה אקטיבית של העמית.
באילו היבטים מתבטא ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות?
ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות בא לידי ביטוי בהיבטים הבאים:
- תוקף הכיסוי: בניגוד לפנסיית זקנה או קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי, ביטוח אובדן כושר עבודה בא לפצות על הפגיעה בהכנסת העמית ובהתאם לכך, הכיסוי אמור להינתן עד הגיעו לגיל הפרישה. עם זאת, אין זה עניין מובן מאליו אם כי נושא שחיוני לוודא בתנאי הפוליסה. הסיבה היא שעד 2003, תוקף כיסוי אובדן הכושר לגברים במסגרת ביטוחי המנהלים פקע בגיל 65. עד היום, חרף קיומה של הנחיה בנושא משנת 2018 ממשרד האוצר לסוכני ביטוח לבצע התאמות, עדיין יש פוליסות ביטוח שתוקפן תם עם הגיעו של המבוטח לגיל 65. לכן חשוב שתוודאו כי תקופת הביטוח בתנאי הפוליסה שלכם מעודכנת.
- הגדרת העיסוק: בפוליסות ביטוח לאובדן כושר עבודה, ניתן להגדיר גם את העיסוק של המבוטח בכדי למנוע דחייה של תביעת אובדן כושר בטענה ליכולתו לעבוד בכל עיסוק “סביר” אחר. מיותר לציין שחברות הביטוח לא ממהרות לשלם את תגמולי הביטוח למגישי התביעות האלו, ולא אחת דוחות אותן בטענה כי הפגיעה המדווחת איננה פוגמת הלכה למעשה בכושר עבודתו של המבוטח. לכן, ככל שהגדרת העיסוק בפוליסה תהיה ספציפית יותר, כך יהיו פחות “הפתעות” לא נעימות במידה ויתעורר הצורך בהגשת תביעה. בעבר ההגדרה העיסוקית הקנתה יתרון בולט לביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים ולכיסוי בביטוח המנהלים, ביחס לפנסיית הנכות. אולם כיום ניתן להוסיף הרחבה עיסוקית גם לביטוח הנכות בקרנות הפנסיה באמצעות מוצר ביטוחי משלים שנקרא “מטריה ביטוחית”.
- האחריות להפרשות לביטוח: האחריות על ההפקדות לביטוח חלה גם על המעסיק וגם על העובד. כל מעסיק רשאי להפריש לעובדיו עד 7.5% שמתוכם 2.5% יכולים להיות מוקצים לכיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה. הפרשות לביטוח אובדן כושר בסך עד כ-640 ש”ח לחודש מוכרות למעסיקים בישראל כהוצאה. ההפרשות שמעבר לתקרה זו אינן מוכרות כהוצאה של המעסיק ולכן עשויות להיזקף בתור שווי בתלושי המשכורת של העובד. מצד שני, גם העובד רשאי לבטח את עצמו וליהנות מהטבת מס על ההפרשות (עד אותה תקרה). פעמים רבות מעסיקים מפקידים לעובדיהם רק עד לתקרה למרות שהיא נמוכה באופן ניכר מ- 75% משכר העובד. גם המעסיקים וגם העובדים בעצמם, לרוב אינם מודעים שאפשר להרחיב את הפרמיה עצמאית ולמנוע תת-כיסוי ביטוחי מפני אובדן כושר העבודה.
- אופן קביעת הנכות מעבודה והיקף הזכאות: ההבדל בין קצבת כושר עבודה ופנסיית נכות מתבטא גם בתקופת הנכות מעבודה והיקף הזכאות לתגמולי הנכות, בכל אחד מן המכשירים הביטוחיים:
- בקרן הפנסיה – פנסיית הנכות נבחנת מחדש על ידי ועדה רפואית מטעם הקרן אחת לתקופה (בין חצי שנה לשנה), למשך עד 5 שנים. העמית צריך להוכיח בכל פעם מחדש את מצב נכותו כדי להמשיך לקבל את פנסיית הנכות. משכך, הקרן יכולה להגדיל, להקטין או לבטל את הפנסיה בהתאם למצב הרפואי והאקטוארי.
- בחברת הביטוח – ביטוחי אובדן כושר עבודה מהווים חוזה אישי בין המבוטח לחברה. החברה יכולה לקבוע תשלום אובדן כושר עבודה לכל החיים, אך בדרך כלל היא תעשה זאת רק במקרים ספציפיים כגון הסכם פשרה או צפי לתקופת תשלום קצרה.
5. הליך החיתום: בעת הצטרפות לפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, נדרשת הצהרת בריאות (הליך חיתום), על מנת שחברת הביטוח תוכל להעריך את הסיכון ולקבוע את שיעור הפרמיה. לעומת זאת, אפשר להצטרף לכיסוי הנכות בקרן פנסיה ללא חיתום. החיתום בקרן פנסיה נעשה בדיעבד במקרה של תביעה, כאשר תקופת האכשרה היא 5 שנים. היינו, לעמית ישנה אפשרות להצטרף לקרן גם אם הוא חולה, אולם רק בחלוף 5 שנים ללא תביעה, ייחשב כאילו הצטרף בהיותו בריא. חשוב לשים לב שבקרן הפנסיה, אם תאריך גילוי המחלה התרחש בתוך תקופת האכשרה, גובה הפיצוי עשוי שלא להתחשב בעליות שכר שאירעו בתקופה זו.
למאמר: תביעת אובדן כושר עבודה
ולמאמר: איך ניתן להצליח בהגשת תביעות אובדן כושר עבודה
לסיכום
הבדלים מהותיים קיימים בין קצבת כושר עבודה לבין פנסיית נכות, הן בתנאי הזכאות, הן באופן חישוב הקצבה והן במשך תקופת התשלום. לכן על מנת למקסם את הזכויות שלכם במקרה של אובדן כושר עבודה, חשוב להיוועץ עם עורך דין מקצועי הבקיא בתחום.
אנו במשרד עורכי הדין כפיר דיין דובב עומדים לרשותכם בכל שאלה ושמחים לספק לכם ייעוץ מקיף ומקצועי בנושא. צרו עמנו קשר בטלפון או באמצעות האתר ונתאם עבורכם שיחת ייעוץ אישית.
מעוניין להיעזר בעו”ד אובדן כושר עבודה ופנסיית נכות? לחץ כאן!
