גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי נועדה לסייע כלכלית לאזרחים ותיקים הנמצאים במצב סיעודי וזקוקים לעזרה בפעולות היומיום או השגחה רציפה. על מנת לקבל את הגמלה יש להגיש תביעה לביטוח לאומי ולעבור תהליך מורכב הכולל בדיקת זכאות, קביעת רמת תלות ובחירת שירותי הסיעוד המתאימים. על מנת לסבר את העין, מאמר זה יסקור את השלבים השונים בתהליך תביעות סיעוד ביטוח לאומי.
מי זכאים להגשת תביעות סיעוד ביטוח לאומי?
החוק הישראלי מאפשר לתושבים מעל גיל פרישה לקבל שירותי סיעוד מביטוח לאומי, בתנאי שהם עומדים בקריטריונים הנדרשים ונקבע כי הם אכן במצב סיעודי. תושבים הזכאים לשירותים אלה כוללים אנשים המתגוררים בביתם או בדיור מוגן במחלקה לתשושי נפש או עצמאיים. השלב הבא עבור מי שעומד בקריטריונים אלו, הוא הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי.
במאמר מוסגר נציין שלרבים מתושבי ישראל יש ביטוח סיעודי נוסף, בדרך כלל מקופות החולים או מחברות ביטוח. אולם חברות הביטוח הפסיקו להציע ביטוחים סיעודיים חדשים בשנת 2019, אך מי שרכש ביטוח לפני כן עדיין זכאי לקבל את השירותים. למרבה הצער, חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על תובעי גמלאות סיעוד, מה שלעיתים מחייב התערבות של עורך דין. עם זאת, כאן יידונו רק תביעות סיעוד בביטוח לאומי.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
מי ייחשב כחולה סיעודי לעניין הגשת תביעות סיעוד ביטוח לאומי?
אדם נחשב סיעודי על פי החוק הישראלי אם הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות: אכילה ושתייה, ניידות, הליכה לשירותים, לבישה, רחצה, וכן קימה ושכיבה מהמיטה. בנוסף, גם חולים הסובלים מירידה קוגניטיבית וקושי להתמצא בזמן ובמרחב מתאימים להגדרה של מצב סיעודי.
למאמר: זכויות חולה סיעודי
במה כרוכה הגשת תביעות סיעוד ביטוח לאומי? השלבים העיקריים
תהליך הגשת התביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי כולל מספר שלבים:
1. בירור הזכאות הראשוני
כל תושב ישראל מעל גיל פרישה המתגורר בביתו או בדיור מוגן, שאינו מקבל גמלאות סיעוד אחרות מהמדינה, זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי בתנאי שנמצא כסיעודי ברמה 1 עד 6. יש לעבור בדיקת הכנסות כדי לקבוע האם הזכאות היא לגמלה מלאה, חלקית או ללא זכאות. סכומי ההכנסה המזכים מתעדכנים מעת לעת, לכן מומלץ לברר זאת מראש באתר ביטוח לאומי. ניתן להשתמש במחשבון ביטוח לאומי כדי לבדוק אם עומדים בקריטריונים ומהי רמת הזכאות.
2. הגשת התביעה עצמה
הגשת התביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי כוללת מספר שלבים:
- מילוי טופס התביעה (ניתן גם באופן מקוון). מי ששוהים במוסדות כמו בתי אבות או אשפוז, נדרשים לקבל גם חתימה של המוסד.
- שליחת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למצב הסיעודי.
- אישורים על הכנסות ב-3 החודשים האחרונים (גם של בן/בת הזוג אך לא קצבאות ביטוח לאומי או רנטות).
- ייפוי כוח במקרה שהתביעה מוגשת על ידי מיופה כוח או אפוטרופוס.
- תעודת עיוור במידת הצורך.
התביעה והמסמכים ניתנים להגשה באמצעים שונים – דיגיטלי, פיזי, דואר, פקס או תיבת שירות וגם בעזרת מתנדבים.
3. שליחת מסמכים רפואיים ואישורים
לאחר קבלת התביעה והמסמכים, נבדקת רמת התלות של המבוטח בפעולות יומיומיות באמצעות מבחן ADL. לעיתים הבדיקה מיותרת והזכאות נקבעת על סמך המסמכים בלבד. בני 90 ומעלה זכאים לבדיקה על ידי רופא גריאטרי במקום נציג המוסד לביטוח לאומי.
על פי תוצאות הבדיקה, ניתנת למבוטח דרגת זכאות בין 1 (סיעודי קל) ל-6 (סיעודי קשה). כל דרגה מזכה בגמלה חודשית מסוימת שנועדה לסייע במימון שירותי הסיעוד לפי בחירת הזכאי. זכאים לגמלה מקבלים תעודת סיעוד פיזית בדואר, וניתן גם להוריד תעודה דיגיטלית מאתר הביטוח הלאומי.
4. קביעת רמת התלות של המבוטח בפעולות יומיומיות
לאחר שנקבעה הזכאות לגמלת סיעוד, המבוטח יכול לבחור בין מגוון שירותי סיעוד הניתנים בבית או במסגרת דיור מוגן. השירותים כוללים:
- מטפל אישי סיעודי צמוד (ישראלי או זר)
- מרכז יום לאזרח ותיק
- לחצן מצוקה
- שירותי כביסה
- מוצרי ספיגה
- קהילה תומכת
5. קביעת רמת הזכאות לגמלה ןבחירת השירותים הסיעודיים הנדרשים
ניתן לבחור מספר שירותים בהתאם לרמת הזכאות. מי שבוחר במטפל זר חייב ברמת זכאות 3 ומעלה. מעסיקי עובדים זרים יכולים לקבל את הגמלה בכסף. בחירה במטפל ישראלי מזכה ביותר שעות טיפול שבועיות. במקרה של העסקת מטפל זר, ישנה פרוצדורה נפרדת שכוללת:
- קבלת אישור מרשות האוכלוסין וההגירה
- רישום העובד הזר בתאגיד עובדים זרים מוכר על ידי הממשלה
- קבלת אשרת עבודה לעובד הזר
- הקפדה על כל זכויותיו הסוציאליות של העובד – שכר מינימום, ביטוח בריאות, פנסיה, פיצויי פיטורים, חופשה וחג ועוד.
יש לוודא כי מלאים אחר כל התהליכים והבירוקרטיה הנדרשים בהעסקת עובד זר, החל מקבלת האישורים ועד לתשלום מלוא זכויותיו.
במידה וחלה החמרה במצבו של מי שכבר מקבל גמלת סיעוד, ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחודשת ועדכון רמת הזכאות.
למאמר: ביטוח סיעודי, אלצהיימר ודמנציה
מה גובה קצבת הסיעוד המשולמת למגישי תביעות סיעוד ביטוח לאומי בשנת 2024?
הזכאים לקצבת סיעוד יכולים לקבל את מלוא הקצבה בכסף בתנאי שהם מעסיקים מטפל צמוד העומד בקריטריונים הבאים:
- המטפל עובד מינימום 12 שעות ביום, 6 ימים בשבוע
- אינו קרוב משפחה של המטופל
- מועסק בהתאם לחוזה עבודה כתוב ומקבל שכר
במקרה של העסקת עובד זר, נדרשים אישורים נוספים:
- היתר תקף מרשות האוכלוסין וההגירה להעסקת עובד זר
- אישור שהעובד הזר מיועד ספציפית למטופל (ציוות)
- העובד חייב לשהות בישראל באופן חוקי
סכומי הקצבה החדשים לגמלת סיעוד מביטוח לאומי מתעדכנים החל מה-1 באפריל 2024.
הטבלה הבאה מציגה את הסכומים המקסימליים לכל רמת זכאות, תוך הבחנה בין מעסיקי מטפל זר ומעסיקי מטפל ישראלי:
| רמת הזכאות | סכום מקסימלי למעסיק מטפל זר | סכום מקסימלי למעסיק מטפל ישראלי |
| 1 | 1,546 ש”ח | 1,546 ש”ח |
| 2 | 2,250 ש”ח | 2,250 ש”ח |
| 3 | 3,149 ש”ח | 3,824 ש”ח |
| 4 | 4,049 ש”ח | 4,724 ש”ח |
| 5 | 4,949 ש”ח | 5,849 ש”ח |
| 6 | 5,849 ש”ח | 6,748 ש”ח |
ניתן לראות כי ברמות הזכאות הנמוכות (1-2) אין הבדל בסכום הקצבה בין סוגי המטפלים. החל מרמה 3 ומעלה, קיים פער לטובת מעסיקי מטפל ישראלי, כאשר הפער גדל עם העלייה ברמת הזכאות.
חשוב לציין:
- מי שממתין להחלטת הוועדה ההומניטרית בעניין היתר העסקה, רשאי להמשיך לקבל את הקצבה עד לקבלת ההחלטה.
- גם לאחר דחיית בקשה להיתר, ניתן להמשיך לקבל את הקצבה אם קיים פסק דין המונע אכיפה נגד העובד הזר או מאפשר תקופת התארגנות.
האם יש מה לעשות כאשר תביעות סיעוד ביטוח לאומי נדחות?
אם תביעת גמלת הסיעוד נדחתה, או שאינכם מסכימים עם רמת הזכאות שנקבעה, ניתן לערער על ההחלטה. רמת הזכאות יכולה לעלות בעקבות הערעור אך לא לרדת מתחת לרמה שכבר נקבעה.
יש לשלוח ערעורים לוועדה המייעצת של הסניף בו טופלה התביעה, בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה הראשונית. כמו כן, ניתן לערער לבית הדין לעבודה בהתאם להנחיות, בתוך 12 חודשים ממועד קבלת ההחלטה.
לסיכום
תהליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד מביטוח לאומי כולל מספר שלבים, החל מבירור הזכאות, דרך מילוי הטפסים, שליחת מסמכים רפואיים, קביעת רמת התלות והזכאות ועד בחירת סל השירותים המתאים.
על מנת לשפר את סיכויי תביעת הסיעוד לקבל אישור, יש לשים לב לפרטים הכרוכים בהכנתה ולעמוד בלוחות הזמנים להגשתה. אמנם במקרה של דחיית התביעה ניתן לערער על ההחלטה, אך מומלץ להיעזר בליווי משפטי מקצועי כדי למצות את מלוא הזכויות ולהבטיח טיפול מיטבי כבר מתחילת התהליך. לסיוע בהכנת תביעות סיעוד ביטוח לאומי וערעור על דחייתן, ניתן לפנות למשרד עורך דין כפיר דיין דובב כבר כעת.
מעוניין להיעזר בעו”ד תביעות סיעוד? לחץ כאן!
שאלות נפוצות - תביעות סיעוד ביטוח לאומי
תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה מיועדת לעובדים שנפגעו במהלך עבודתם, כולל תאונות עבודה, פגיעות מיקרוטראומה מתמשכות, או מחלות מקצוע. התהליך מתחיל בהגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי, וחשוב לעשות זאת בתוך שנה ממועד הפגיעה. לתביעה יש לצרף מסמכים חיוניים, כגון טופס ב”ל 250 (הודעה על פגיעת עבודה) חתום על ידי המעסיק, תיעוד רפואי מקיף הכולל אבחנות, בדיקות ותוצאותיהן, אישורי מחלה, ובמידת האפשר, תצהירים מעדים לאירוע הפגיעה. חשוב להקפיד על דיוק בפרטים ולספק תיאור מפורט של נסיבות הפגיעה, כדי להגדיל את הסיכויים להכרה בתביעה.
קביעת דרגת הנכות היא תהליך מורכב המבוצע על ידי ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי. הוועדה מורכבת מרופאים מומחים בתחום הרלוונטי לפגיעה, כגון אורתופדים, נוירולוגים או פסיכיאטרים. הם מסתמכים על “ספר הליקויים” של הביטוח הלאומי, המפרט את אחוזי הנכות עבור מגוון רחב של מצבים רפואיים. הוועדה בוחנת את כל המסמכים הרפואיים, מבצעת בדיקה גופנית, ולעתים מבקשת חוות דעת נוספות. דרגת הנכות שנקבעת משפיעה ישירות על סוג וגובה הפיצוי: נכות בשיעור 9%-19% מזכה במענק חד פעמי, בעוד נכות מעל 20% מזכה בקצבה חודשית לכל החיים. גובה הקצבה נקבע כאחוז מהקצבה המלאה, בהתאם לדרגת הנכות שנקבעה.
חשוב להגיע לוועדה מוכנים עם כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כולל בדיקות הדמיה וחוות דעת מרופאים מומחים. עורך דין מנוסה יכול לסייע בהכנת המסמכים, להמליץ על בדיקות נוספות לפי הצורך, ולהכין את הנפגע לקראת הבדיקה בוועדה. במהלך הוועדה, עורך הדין יציג את המקרה ויטען לסעיף הליקוי המתאים ביותר.
כן, ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לוועדה רפואית לערעורים, המורכבת משלושה רופאים מטעם משרד הרווחה. בנוסף לתביעה מול ביטוח לאומי, ייתכן שניתן להגיש תביעת נזיקין נגד צד שלישי אם הפגיעה נגרמה בשל התרשלותו. כמו כן, עורך דין מנוסה יבדוק אפשרויות לפיצויים מגורמים נוספים כמו ביטוחים פרטיים או קרן פנסיה במקרה של אובדן כושר עבודה ממושך.
