מתי ייחשב ילד הסובל מאוטיזם כילד סיעודי?


עו"ד ביטוח סיעודי - ביטוח סיעודי אוטיזם

עבור משפחות רבות שלהן ילד הנמצא על הרצף האוטיסטי, כל סיוע כלכלי הינו נצרך וחיוני לשמירה על איכות החיים ורמה נאותה של טיפול בילד.  במקרה של ילד עם אוטיזם ניתן לקבל קצבה חודשית מ חברת הביטוח למי שמבוטח בביטוח סיעודי. אז באילו מקרים ייחשב הילד כסיעודי וזכאי לקצבת סיעוד מחברת הביטוח והביטוח הלאומי?

ביטוח סיעודי אוטיזם

 ילדים אשר נמצאים על הספקטרום האוטיסטי (אוטיזם, אספרגר, PDD) וכן ילדים הסובלים מבעיות רפואיות אחרות הקשורות לפגיעה קוגניטיבית כמו שיתוק מוחין, מוגבלות שכלית, אפילפסיה ועוד, זכאים לקצבת ילד נכה בביטוח הלאומי וכן לקצבת סיעוד מחברות הביטוח דרך קופות החולים או בפוליסות פרטיות. ביטוח סיעודי אוטיזם נועד בדיוק למצבים אלה.

קצבת סיעוד לילד עם אוטיזם מהביטוח הלאומי והטבות אחרות

טרם ההרחבה על נושא הביטוח, הורים לילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי צריכים לדעת כי מגיעה להם גמלת ילד נכה. שיעור הגמלה הניתנת הוא בין 100%-188% והיא תלויה בפרמטרים שונים, כגון רמת התלות בסביבה. מתן הגמלה תלוי באבחון, אולם במקרים מסוימים ניתן להגיש תביעה כבר בשלב תהליך האבחון.

ילד נכה זכאי לקבל קצבת בטוח לאומי שנעה בין 2200-2600 ₪ לחודש.

ילד אשר יוגדר כתלוי לחלוטין לעזרת הזולת יוכל לקבל קצבה של כ- 4,200 ₪ לחודש.

בנוסף, קיימות הטבות הניתנות להורים לילדים המוגדרים כנכים, כגון קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ), העסקת עובד זר, נקודות זיכוי במס הכנסה, פטור מתשלומים בקופת החולים, הנחות בחשמל ובארנונה, תג חנית נכה ועוד.

כיסוי לביטוח סיעודי לילדים במסגרת הביטוחים של קופות החולים

הביטוח הסיעודי הינו ביטוח אשר נועד לסייע לאנשים אשר מצבם איננו מאפשר להם לתפקד באופן עצמאי, ללא סיוע מהזולת. ככלל, ילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי בחינם, דרך הצטרפות לביטוח סיעודי (קולקטיבי) אשר מציעות קופות החולים למבוטחים. אגב, שווה לברר האם ילדיכם הצטרפו לביטוח זה מכיוון שבעבר ההצטרפות הייתה אוטומטית. בכל אופן, הורים רבים אינן מודעים לאפשרות של ההצטרפות לביטוח זה.

למאמר: פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים

אוטיזם ותביעת סיעוד – ביטוח סיעודי אוטיזם

באופן כללי, קיימים מאפיינים מסוימים אשר הופכים אדם למוגדר כ"סיעודי" וביניהם, ריתוק לכיסא גלגלים, חוסר שליטה על תפקודים בגוף, קושי בהליכה, צורך בהשגחה וסיוע תמידי ועוד. הגדרות אלה לרוב מתייחסות לאנשים מבוגרים אשר זקוקים לסיוע והשגחה, אולם במקרים רבים של ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי, מתקיימים כמה מן התנאים אשר הוזכרו לעיל.

לעיתים, עשויה להתקיים "בעייתיות" מסוימת בהוכחה כי הילד הוא סיעודי, בעיקר במקרים בהם הילד מתפקד לכאורה, אך עדיין זקוק להשגחה צמודה. זכרו, כי גם אם הילד מסוגל לעשות דברים לבד, קיים סיכוי גבוה כי הוא ייחשב לסיעודי.

טעויות נפוצות של הורים לילדים עם אוטיזם וחברות הביטוח

הבעייתיות שאנו נתקלים בה בתביעות סיעוד של ילדים אשר על הרצף האוטיסטי היא שבמקרים רבים הילד מסוגל פיזית לבצע את פעולות היומיום ולכן חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות כאלה. אולם, זו רק חלק מתמונת המציאות משום שכאשר הילד אינו מבין מבחינה קוגניטיבית כי עליו לבצע את פעולות היומיום (כמו להתלבש, להתרחץ, ללכת לשירותים לבד, לאכול ולשתות וכולי) אין זה עוזר שפיזית הוא מסוגל לבצע את הפעולות.

לאור מצבים בהם כאמור, בהם הילד הנמצא על הרצף האוטיסטי, מתפקד ברמות שונות, אך עדיין זקוק להשגחה צמודה או שהוא מתקשה במשימות מסוימות וכדומה, הורים נוטים לטעות בהסבר או בתיאור של קושי הילד. בנוסף, חברות הביטוח לעיתים קרובות אינן מודעות (או שאינן רוצות להיות מודעות) למאפיינים המסוימים של ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי ולכן מחילות עליהם מבחנים המיועדים לכלל האוכלוסייה. השילוב בין חוסר הידע של ההורים, לבין חוסר שיתוף הפעולה של חברות הביטוח, מביא לצערנו למקרים בהם חברות הביטוח מסרבות להכיר בילד כסיעודי.

מה ניתן לעשות במקרה זה?

במקרה וחברת הביטוח סירבה להכיר בילד הנמצא על הרצף האוטיסטי כסיעודי חשוב לפנות לעו"ד ביטוח סיעודי אשר יש לו הידע, הניסיון והמיומנות בתביעות סיעוד של ילדים נכים או ילדים על הספקטרום האוטיסטי מול חברות הביטוח. ביטוח סיעודי אוטיזם הם לא דבר והיפוכו.

במקרים רבים, הצלחנו להשיג את קצבאות הסיעוד עבור ילדים סיעודיים גם ללא ניהול הליך משפטי ארוך ומייגע אולם כאשר אין ברירה ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. חשוב לציין כי חברות הביטוח מסתמכות במידה רבה על החשש של ההורים מפנייה לאפיק זה ולכן בפועל, ילדים ומשפחות רבות אינן מקבלות את זכויותיהן.

אנו רואים בהשגת קצבת סיעוד עבור ילדים סיעודיים כחשובה מהכל.

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד

למאמר: קצבת ילד נכה

למאמר: ילד סיעודי עם פגיעה קוגניטיבית

למאמר: מה זה מבחן מיני מנטל (MMSE)?

למאמר: מה זה ADL?

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

מעוניין להיעזר בעו"ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!

אם אתה זקוק לעזרתנו באחד מתחומי העיסוק המפורטים נשמח לעמוד לרשותך ולשרתך בנאמנות, במקצועיות ובסבלנות, כדרכנו

לייעוץ ראשוני ללא תשלום עם עו"ד כפיר דיין דובב התקשר עכשיו 03-6495030

להערכת סיכויי תביעתך ללא עלות השאר/י פרטים