חריגים בפוליסת סיעוד

ביטוח סיעודי הוא בעל משמעות מכרעת וקריטית לשם הבטחת הרווחה הכלכלית ואיכות החיים בזמנים בהם המבוטחים זקוקים לסיוע בפעילויות היומיומיות. הדבר עשוי להתרחש עקב מחלות כרוניות, מוגבלויות או הזדקנות טבעית. ביטוח סיעודי, בין אם הוא נעשה באמצעות קופות החולים או המוסדות הפרטיים, מעניק תמיכה רבת ערך, אך כדי למקסם את הכיסוי הביטוחי והזכויות הנלוות יש להבין גם לגבי חריגים בפוליסת סיעוד והמגבלות הנוגעות להם.

למה משמש ביטוח סיעודי ומהם חריגים בפוליסת סיעוד?

ביטוח סיעודי נועד לספק כיסוי למגוון שירותים ותמיכה, לרבות טיפול סיעודי, טיפול ביתי וסיוע בפעילויות חיי היומיום (ADL). בישראל מוצעות פוליסות ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח שונות, המאפשרות לאנשים השונים לבחור בפוליסה התואמת את צרכיהם ותקציבם. דווקא מכיוון שביטוח סיעודי מציע הגנה כה חשובה על המבוטחים, חשוב להיות מודע לאותם חריגים בפוליסות סיעוד שעלולים להגביל את הכיסוי.

סוגי חריגים בפוליסת סיעוד שחשוב במיוחד להכיר

ישנם מספר חריגים בפוליסת סיעוד, הכוללים בין השאר:

• החרגות למצב קיים: רוב הפוליסות הסיעודיות לא יכללו כיסוי למחלות או למצבים פיזיים שכבר קיימים. הכוונה היא שהפוליסה תתייחס רק למצבים בריאותיים שאובחנו לאחר התחלתה. כך שאם קיימות וידועות מגבלות שכאלה (כמו למשל מחלת הסוכרת, פגמים או נזק שנגרם לאיבר מסוים וכו’), יש לבדוק האם הן מוגדרות באופן נפרד כאותם חריגים בפוליסת ביטוח סיעודי.
• תקופות המתנה: חלק מהפוליסות הסיעודיות עלולות לקבוע תקופות המתנה לפני שהכיסוי ייכנס לתוקף. במהלך תקופה זו, המבוטחים או העתידים להיות מבוטחים יהיו אלה שאחראים לכיסוי הוצאות הטיפול שלהם. חשוב לבדוק את תנאי תקופת ההמתנה ולתכנן את הביטוח בהתאם כדי להבטיח כיסוי מספיק בעת הצורך. בדרך כלל תקופה זו יכולה להסתכם במספר שבועות בודדים ועד מספר חודשים.
• מגבלות הכיסוי: לפוליסות ביטוח סיעודי יש לרוב מגבלות כיסוי, שעלולות לכלול סכומים מקסימליים לתשלום או מגבלות לזמן הכיסוי. הבנת אותם חריגים בפוליסת סיעוד הינה חיונית בקביעת היקף הכיסוי ותכנון הפתרונות הפוטנציאליים לגישור על הפערים.
• שירותים שלא כלולים בפוליסה : ישנם שירותים או טיפולים מסוימים שעלולים להיות מוחרגים מהכיסוי הביטוחי. שירותים שהינם חריגים בפוליסות ביטוח סיעודי ישתנו בדרך כלל בהתאם לסוגי הפוליסה הספציפית, כך שעל המבוטחים חלה האחריות לקרוא את האותיות הקטנות ולוודא שאותם שירותים שהם מעוניינים בהם, אכן כלולים בפוליסה עליה הם חתמו.
• גיל- לחלק מהפוליסות הסיעודיות יש הגבלת גיל כך שהמשמעות היא שאולי לא תתאפשר קבלת הפוליסה בגיל מבוגר מדי. כמובן שהגבלת הגיל משתנה מפוליסה לפוליסה ויש להיות מודע לכך מלכתחילה.
• חריגים ומגבלות נוספות: הפוליסות שונות זו מזו בתיאור ההחרגות והמגבלות השונות. ישנן פוליסות שמגבילות את עלות הפיצוי כנגד גובה הכנסה מסוימת או תשואה מנכסים. המשמעות היא שאם אתם מרוויחים יותר מדי כסף או שיש לכם יותר מדי נכסים, ייתכן שלא תוכלו לקבל את דמי הפוליסה.
  בנוסף ישנן פוליסות שאינן מכסות מחלות נפש, כך שבמקרה של מחלה המוגדרת ככזו, לא תוכלו לקבל פיצוי או החזר על עלות הטיפול המתבקש. הגדרה נוספת שיש בחלק מהפוליסות נוגעת לשימוש לרעה באלכוהול וסמים, כך שבמידה וקיימת היסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול או בסמים, ייתכן שאי אפשר יהיה לקבל פיצוי. כך גם במקרה של התאבדות, אשר אינה נכללת בתנאי הפוליסה.

בדרך כלל כלל ההחרגות והחריגים יוגדרו באופן מפורט בתנאי הפוליסה, וכן יהיה על המבוטח למלא שאלון והצהרת בריאות טרם החתימה. בשאלון זה, יישאל המבוטח על כל אותם מחלות או מצבים גופניים איתם הוא מתמודד. עם זאת, יש לזכור שכחלק מתיאור פוליסות הסיעוד,  ישנה אפשרות לחברת הביטוח לשנות את תנאי הפוליסה לאחר רכישתה.

ולכן, חברת הביטוח יכולה בכל זמן להגדיל את הפרמיות, לצמצם את ההטבות, ואף, במקרים חריגים ומיוחדים לבטל את הפוליסה.

דרכי ההתמודדות עם חריגים בביטוחי סיעוד

כדי לדעת להתמודד ולהיות מוכנים בצורה יעילה עם החרגות שונות מפוליסת הביטוח הסיעודי, יש תחילה לבדוק היטב את תנאי הפוליסה. לפני רכישת ביטוח סיעודי, האנשים או הלקוחות, במקרה זה, צריכים לקרוא בעיון ולהבין את כל תנאי הפוליסה. יש לבקש הבהרות מספק הביטוח או להיוועץ עם יועץ מקצועי ועורך דין אם ישנם היבטים מסוימים שאינם ברורים בצורה מספקת.

מעבר לכך יש לתכנן מגוון פתרונות פוטנציאליים לגבי אותן החרגות פיזיות (בגין מחלות ידועות מראש) שלא נכללו בפוליסה. כך, למשל, יש לשקול מה עושים לגבי עלויות הטיפול במקרה של אותן החרגות, ובמקרה הצורך להפקיד סכומי כסף מסוימים עבור מטרה זו.

יש להבין את הסיטואציה לגבי תקופת ההמתנה. אם לפוליסה יש תקופת המתנה מסוימת, יש לתכנן אסטרטגיות פעולה של מה עושים בינתיים עד לזמן כניסת הפוליסה לחיים. כמו כן, יש לבדוק אפשרויות כיסוי נוספות, בייחוד במקרים בהם הביטוח הסיעודי לא כולל שירותים מסוימים.

לפעמים כדאי לשקול להשלים את הכיסוי הביטוחי עם פוליסות ביטוח נוספות או חיסכון כדי לוודא שאתם אכן מכוסים לכל מקרה וסיטואציה. במקרה זה, יש לוודא תחילה שלא תשלמו כפל ביטוחים שלא לצורך.

חריגים בפוליסת סיעוד – סיכום

ביטוח סיעודי מציע הגנה משמעותית לאנשים הזקוקים לסיוע וטיפול סיעודי, קבוע או זמני, כחלק ממחלה, פגיעה או תהליך ההזדקנות הטבעי. עם זאת, חשוב להבין מהם אותם חריגים בפוליסת סיעוד ולהיערך אליהם בהתאם. כדי להבין ולוודא מהם אותם חריגים יש לקרוא בעיון את תנאי הפוליסה, לתכנן את אסטרטגיות הפעולה האפשריות אם ישנן החרגות שונות ולהבטיח כיסוי משלים במקרה הצורך.

מכיוון שלביטוח סיעודי ישנה משמעות כה גדולה, כדאי לדעת על כל התנאים וההגדרות הקיימות עוד בטרם החתימה עליו. לכן, כדאי ומומלץ להיוועץ עם עורך דין תביעות ביטוח סיעודי שיוכל לעשות סדר ולוודא שאכן הכיסוי הביטוחי הינו הכיסוי המתאים ביותר לטיפול לטווח הארוך. לסיוע משפטי בנושא התנהלות מול חברות ביטוח וטיפול בקשיים במימוש זכויות סיעודיות – ניתן לפנות כעת אל משרד עורך דין כפיר דיין דובב ולתאם פגישת ייעוץ אישית.

נשמח להשיב לכל שאלה דרך טופס ההתקשרות באתר.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!