ביטוח סיעודי לילדים

מספר הילדים הסובלים ממחלות כרוניות ומוגבלויות גדל בשנים האחרונות בישראל. משפחות אלו נזקקות למשאבים ניכרים לשם טיפול ושיקום בילדיהן, ונדרשות להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים לצורך זה. במאמר זה נבחן את האפשרויות הביטוחיות הקיימות לילדים סיעודיים בישראל ואת הסיוע שעורך דין תביעות סיעוד יכול להעניק למשפחות אלו במימוש זכויותיהן.

באילו נסיבות ילד יוכר כחולה סיעודי?

חולה סיעודי בכל גיל, מוגדר על פי מבחן ADL הבודק את יכולתו לבצע עצמאית 6 פעולות יומיומיות:

1. יכולת לעבור משכיבה לישיבה/עמידה
2. יכולת להתלבש ולהתפשט
3. יכולת להתרחץ בעצמו
4. יכולת לאכול ולשתות בעצמו
5. יכולת עשיית צרכים עצמאית
6. יכולת ללכת ללא עזרה

ילד שאינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הללו בעצמו, נחשב לסיעודי. הקביעה נעשית החל מגיל 3.

לאיזה סוג של סיוע זקוקים ילדים במצב סיעודי ואילו גורמים מספקים אותו?

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית במספר הילדים הסובלים ממחלות כרוניות ומוגבלויות שונות בישראל. ילדים אלה זקוקים לטיפול סיעודי יומיומי הכולל עזרה בפעולות יום יום בסיסיות כמו אכילה, רחצה ולבוש. הטיפול הסיעודי בילדים דורש משאבים רבים במיוחד כאשר מדובר במשפחות מעוטות יכולת.

על אף הצרכים הגדלים, רוב המשפחות אינן מבוטחות בביטוח סיעודי פרטי עבור ילדיהן. זאת מכיוון שמרבית חברות הביטוח אינן מאפשרות רכישת ביטוח סיעודי ללקוחות חדשים מאז 2019. כתוצאה מכך, מימוש הזכויות הביטוחיות מתבצע כיום בעיקר מול ביטוחי הסיעוד הנרכשים דרך קופות החולים.

מה תכליתו של ביטוח סיעודי לילדים?

ביטוח סיעודי לילדים בישראל פועל באופן דומה לביטוח סיעודי למבוגרים. מטרתו לפצות כספית את הילד ובני משפחתו אם הילד הופך לסיעודי ותלוי לחלוטין באחרים. בעבר, ניתן היה לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטית שתפצה כספית את בני משפחתו של הילד הסיעודי. אולם כיום פוליסות סיעוד פרטיות אינן משווקות עוד וניתן להצטרף לביטוחי סיעוד דרך קופות החולים בלבד.

באילו מצבים מוגשות תביעות ביטוחי סיעוד לילדים?

ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים במצבים בהם הילד אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי בחיי היום יום מהסיבות הבאות:

• בעיות גופניות ופיזיולוגיות המונעות מהילד עצמאות ותפקוד יומיומי: במקרים אלה ההורים סובלים הן מהוצאות הטיפול המתמשך בילד והן מאובדן הכנסה.
• תשישות נפשית – גם ילדים עלולים לסבול מבעיות קוגנטיביות הפוגעות בתפקודם: במקרים אלה ניתן ורצוי להגיש תביעת סיעוד עבור הילד, על מנת לממן את הטיפול הנדרש.

היכן ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילדים?

ניתן להגיש תביעת סיעוד לילדים בגופים הבאים:

1. קופות החולים – מציעות ביטוח סיעודי אחיד וקבוצתי למבוטחים שלהן.
2. חברות ביטוח פרטיות – עד שנת 2019 היה ניתן לרכוש אצלן פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, גם עבור ילדים. כיום מרבית החברות אינן משווקות עוד פוליסות סיעוד למצטרפים חדשים אלא משמרות רק את הפוליסות שכבר נרכשו בעבר.

בקצרה, הגשת התביעה תלויה בסוג הביטוח הסיעודי הקיים עבור הילד.

למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד

למאמר: קצבת ילד נכה

למאמר: ילד סיעודי עם פגיעה קוגניטיבית

איזה כיסוי ביטוחי לילדים סיעודיים מוצע בקופות החולים?

החל משנת 2016, ילדים עד גיל 18 בישראל זכאים לביטוח סיעודי בקופות החולים ללא תשלום. עם זאת, על מנת ליהנות מכיסוי זה, יש צורך בהרשמה אקטיבית של הילדים והוריהם. הביטוח אינו ניתן באופן אוטומטי עם ההצטרפות לקופ”ח או לתוכניות השב”ן. כלומר, על ההורים לפנות ביוזמתם לקופ”ח ולבקש את הכללת ילדיהם בביטוח הסיעודי.

מה כלול במסגרת ביטוח סיעודי לילדים בקופות החולים?

קופות החולים מספקות ביטוח סיעודי אחיד לילדים. ההבדל היחיד ביניהן הוא במחיר עבור מבוטחים מעל גיל 18. הכיסוי הסיעודי לילדים כולל:

• ₪5,500 לחודש עבור טיפול סיעודי ביתי
• ₪10,000 לחודש עבור טיפול במוסד
• תקופת הכיסוי היא ל-5 שנים.

כלומר, כל קופות החולים מעניקות את אותו הכיסוי הסיעודי לילדים, לתקופה קבועה.

החסרונות בביטוחי סיעוד לילדים בקופות החולים

לביטוח הסיעודי בקופת החולים יש מספר חסרונות:

1. ביטוחי הסיעודי של קופות החולים אינם כוללים כיסוי לתאונות דרכים ועבודה (אולם זה לא ממש רלוונטי עבור ילדים, מטבע הדברים).
2. תקופת הכיסוי מוגבלת ל-5 שנים בלבד.
3. הפרמיות עולות לאחר גיל 18.

אולם גם אם רוצים לרכוש פוליסת סיעוד בתנאים טובים יותר, חברות הביטוח הפרטיות כמעט והפסיקו לשווק פוליסות סיעודיות חדשות מאז שנת 2019, כאמור. משכך, לרוב ניתן לרכוש רק ביטוח סיעודי אחיד מקופת החולים.

למאמר: פוליסת הסיעוד האחידה של קופות החולים

כיצד ניתן לממש את הזכויות הסיעודיות מול הביטוח הסיעודי לילד?

קבלת תגמולי הביטוח הסיעודי יכולה להתבצע בשתי דרכים:

פיצוי

קבלת תגמולי ביטוח כסכום כספי.

שיפוי

החזר כספי למבוטח עבור הוצאות ששולמו לנותני שירותים סיעודיים, או תשלום ישיר לנותן השירות.

התגמולים מתקבלים לאחר שהמבוטח הוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה וחלפה תקופת ההמתנה. 

דוגמא להסכם לקבלת פיצוי של 118,000 ש”ח מחברת ביטוח לילד סיעודי

מה תקופת ההמתנה לתגמולי ביטוח סיעודי לילדים?

תקופת המתנה בביטוח סיעודי מייצגת את הפרק הזמן שבין המועד שבו המבוטח הוגדר כסיעודי, ועד למועד שבו הוא מתחיל לקבל את תגמולי הביטוח בפועל.

אורך תקופת ההמתנה משתנה בין חברות ביטוח וקופות חולים, אך בדרך כלל היא קצרה – בין חודש ל-3 חודשים.

בביטוח פרטי הסכום ומשך הזמן נקבעים בפוליסה, ולרוב מוגבלים ל-60-96 חודשים.

על המורכבות הכרוכה בהגשת תביעות ביטוח סיעודי לילדים

ביטוח סיעודי מספק כיסוי ביטוחי למקרה שבו המבוטח זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. על פי רוב, מקובל לחשוב שביטוח סיעודי רלוונטי בעיקר למבוגרים. אולם לעיתים קרובות הורים לילדים זקוקים לשירותי עורך דין המלווה בתביעות ביטוח סיעודי לילדים, על מנת לממש את הזכויות המגיעות להם על פי החו, במצב שבו ילדיהם זקוקים לטיפול סיעודי.

אולם חשוב להיות מודעים לעובדה שתביעות סיעוד לילדים אינן נפוצות. רוב המבוטחים הסיעודיים הם מבוגרים. לכן, כאשר מוגשת תביעת סיעוד לילד, המבטחים בודקים אותה לעומק כדי לוודא שהילד אכן זקוק לטיפול סיעודי. במקרה כזה, מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין מנוסה בתביעות סיעוד לילדים. עורך הדין יפעל למימוש התביעה ולהשגת התוצאה הטובה ביותר עבור הילד ומשפחתו.

כך עורך דין לתביעות ביטוח סיעודי בילדים יכול לסייע לכם במימוש זכויותיכם

עו”ד לתביעות ביטוח סיעודי ילדים יכול לסייע להורים במספר אופנים:

• איסוף המסמכים הרפואיים הרלוונטיים של הילד
• קבלת חוות דעת רפואית נוספת המגדירה את הילד כסיעודי
• בדיקה האם הגשת התביעה ריאלית וסיכוייה להתקבל
• ליווי התביעה מהגשתה ועד לקבלת הפיצוי
• סיוע בהגשת ערעור על דחיית תביעה או בתביעה משפטית נגד חברת הביטוח

כלומר, הסיוע המשפטי של עורך הדין חיוני במיצוי מלוא הזכויות של הילד הסיעודי.

לסיכום – חשיבות הסיוע המשפטי בהגשת תביעות ביטוח סיעודי לילדים

ביטוח סיעודי לילדים הוא כלי חשוב להבטחת איכות חייהם של ילדים עם צרכים מיוחדים ומשפחותיהם. עם זאת, מימוש הזכויות במסגרת ביטוח זה יכול להיות מורכב ולא פעם נתקל בקשיים מצד חברות הביטוח. עורך דין מנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי לילדים יכול ללוות את המשפחה בתהליך ולוודא מיצוי מלא של הזכויות המגיעות לילד. 

אם אתם הורים לילד עם צרכים מיוחדים וזקוקים לייעוץ משפטי בנושא, אל תהססו ליצור קשר עם משרד עורכי דין כפיר דיין דובב.

מעוניין להיעזר בעו”ד ביטוח סיעודי? לחץ כאן!