הגשת תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד עם אוטיזם יכולה להוות אתגר משפטי ורגשי עבור הורים. חלק ניכר מהקושי נובע מכך שחברות הביטוח לעיתים קרובות אינן מזהות כהלכה את הצרכים המיוחדים של ילדים אלו ודוחות תביעות תקפות. במאמר זה נבחן את הקשיים האופייניים בתהליך ונסקור דרכי פעולה אפשריות במקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם, תוך שימת דגש על חשיבות הליווי המשפטי.
על האתגר הכרוך בהגשת תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם
המטרה של פוליסת ביטוח סיעודי היא לספק תמיכה כלכלית למבוטחים שיכולותיהם התפקודיות נפגעו והם זקוקים לעזרה. בישראל, פוליסות אלה ניתנות על ידי קופות החולים ומעניקות קצבאות חודשיות לתקופה של עד 5 שנים, בהתאם להגדרת “מצב סיעודי” בפוליסה.
לצערנו, הגשת תביעה עבור ילד על הספקטרום האוטיסטי יכולה להיות מאתגרת, מכיוון שקשה להוכיח שהילד עומד בקריטריונים להגדרת “מצב סיעודי” המופיעים בפוליסה.
מהן הזכויות שניתן לממש באמצעות הגשת תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם?
משפחות לילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאיות למגוון זכויות מהמדינה:
- זכויות דרך המוסד לביטוח לאומי: הורים לילד על הספקטרום האוטיסטי זכאים לקצבת ילד נכה חודשית מהמוסד לביטוח לאומי. החל משנת 2023 גובה הקצבה החודשית הוא 3,295 ש”ח. בנוסף, אם הילד מוכר כבעל שיעור נכות רפואית מסוים, המשפחה עשויה להיות זכאית גם לקצבת שירותים מיוחדים. מטרת הקצבאות הללו היא לסייע במימון הטיפול והשירותים הנדרשים לילד עם הצרכים המיוחדים.
- הורים לילד עם אוטיזם זכאים למגוון הטבות והנחות בתשלומים שונים: הנחה בארנונה, הנחה בחשבונות החשמל, מימון העסקת מטפל זר, פטור מדמי חבר בקופת חולים, תו חניה לנכים ושתי נקודות זיכוי במס הכנסה. מטרת ההטבות הללו היא להקל על הנטל הכלכלי המוטל על משפחות לילדים עם מוגבלות, ולאפשר להן להקדיש משאבים לטיפול המיטבי בילד.
- זכאות לתבוע פיצויים מפוליסת ביטוח סיעודי של הילד: הורים לילד עם אוטיזם שמבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי, בין אם בקופת החולים או בחברת ביטוח פרטית, זכאים להגיש תביעה למימוש תגמולי הביטוח בעקבות האוטיזם. תביעה זו מאפשרת קבלת פיצוי כספי מהמבטחת לכיסוי העלויות הכרוכות במצבו הרפואי של הילד. גובה הסכום משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה וצרכי הילד, ויכול להגיע למאות אלפי ש”ח. מטרת תגמולי הביטוח היא לסייע במימון הטיפול המיטבי עבור הילד. גובה הפיצוי תלוי בתנאי הפוליסה ויכול להגיע למאות אלפי שקלים.
מטרת הזכויות היא לסייע למשפחות לדאוג לשלום הילד ולהתפתחותו המיטבית למרות הקשיים.
למאמר: זכויות חולה סיעודי
באילו נסיבות חברות ביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם?
כאשר הורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי מגישים תביעת ביטוח סיעודי, התביעה עלולה להידחות. על ההורים להוכיח לחברת הביטוח את הצורך בטיפול סיעודי בתפקוד היומיומי של ילדם. דרישה זו יכולה להרתיע הורים שאינם מכירים את הליכי הביטוח או השפה המקצועית הרלוונטית.
לעיתים קרובות, חברות הביטוח אינן מזהות כראוי את הצרכים הסיעודיים של ילדים עם אוטיזם. כתוצאה מכך, הורים רבים נאלצים להתמודד עם דחייה על הסף של תביעותיהם. מצב זה מדגיש את הקושי והמורכבות שחוות משפחות המבקשות סיוע ביטוחי עבור ילדיהן האוטיסטים.
למאמר: ביטוח סיעודי, אלצהיימר ודמנציה
מה ניתן לעשות במקרה בו תביעת הסיעוד נדחתה על הסף?
כאשר חברת ביטוח דוחה תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד עם אוטיזם, ניתן לנקוט ב- 4 צעדים עיקריים:
- להתייעץ עם עורך דין תביעות סיעוד – במקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי לילד עם אוטיזם, מומלץ להיוועץ בעורך דין מנוסה בתחום. עורך דין מנוסה יוכל לספק הכוונה בנוגע לצעדים הבאים, ולסייע בהליך ערעור אם יידרש. ניסיונו במימוש זכויות רפואיות של ילדים על הספקטרום יאפשר לו להדריך את המשפחה ולייצג אותה באופן מקצועי.
- לערער על ההחלטה – במידה והתביעה נדחתה, ניתן לערער על ההחלטה בליווי עורך הדין. הוא יכול לסייע באיסוף ראיות רפואיות נוספות כגון רשומות וחוות דעת מומחים, על מנת לחזק את עמדת המשפחה ולהראות שהילד אכן נזקק לטיפול סיעודי. מטרת הערעור היא לשכנע את המבטחת לשנות את החלטתה באמצעות הצגת טיעונים חזקים וראיות תומכות מטעם המשפחה.
- לנסות ולהגיע לפשרה עם המבטחת – לפני תביעה משפטית רשמית, אפשר לנסות להגיע לפשרה עם הצוות המשפטי של חברת הביטוח במשא ומתן. גישה זו מנסה להגיע להסכמה מחוץ לכותלי בית המשפט ועשויה להוביל לתוצאה חיובית עבור המשפחה. מטרת המשא ומתן היא למצוא פתרון מוסכם ללא התדיינות משפטית, דבר החוסך בזמן, כסף ומשאבים נוספים מכל הצדדים.
- לנקוט בהליכים משפטיים רשמיים נגד המבטחת על מנת לקבל את הזכויות המגיעות לכם – אם ניסיונות המשא ומתן והערעורים על החלטת המבטחת נכשלו, האפשרות האחרונה היא פנייה להליכים משפטיים רשמיים. עורך הדין יוכל ללוות את המשפחה בהגשת תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח, על מנת לדרוש את מימוש זכויות הילד לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי שהוא זכאי להם על פי דין. מטרת התביעה היא לחייב את המבטחת באופן משפטי לשלם את הפיצוי הראוי לילד.
כמובן, ייעוץ משפטי מקצועי מגדיל את הסיכויים להצליח בתביעת הסיעוד עבור הילד האוטיסט.
לסיכום
במאמר זה ראינו שהגשת תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד על הספקטרום האוטיסטי יכולה להיות תהליך מורכב. חברות הביטוח לעיתים מתנגדות לתשלום הפיצויים או מעכבות אותם שלא בצדק. לכן כדי לממש את מלוא הזכויות המגיעות לכם במסגרת הביטוח הסיעודי, חיוני להיעזר בליווי משפטי מקצועי.
משרד עורך דין כפיר דיין דובב עוסק בייצוג משפחות לילדים עם צרכים מיוחדים אל מול חברות ביטוח וגופים ציבוריים. אם נתקלתם בקשיים במימוש זכויות הביטוח הסיעודי של ילדכם, אנו ממליצים בחום לפנות לליווי המקצועי של המשרד כדי לקדם את האינטרסים שלכם.
מעוניין להיעזר בעו”ד תביעות סיעוד? לחץ כאן!
