הגשת תביעה לגמלת סיעוד במוסד לביטוח לאומי, רלוונטית עבור אנשים בגיל הפנסיה שמצבם הגופני ו/או הקוגניטיבי, מקשה עליהם בביצוע פעולות היומיום באופן עצמאי והם נזקקים לסיוע מזולתם או להשגחה קבועה. במאמר זה נפרט את תנאי הזכות להגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי, נסקור את השירותים והתשלומים המוצעים לזכאים כיצד מממשים את הזכות ונסביר על תהליך הגשת התביעה.
תנאי הזכות להגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי
גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי מיועדת לסייע לתושבי ישראל מעל גיל הפרישה הזקוקים לעזרה בפעולות היומיום בביתם. הזכאות נקבעת על פי מספר תנאים:
מגורים בבית / בדיור מוגן
מי ששוהים במחלקה סיעודית במוסד לא זכאים.
רמת הכנסות
עמידה במבחן הכנסות המשתנה לפי מצב משפחתי.
אי קבלת קצבאות חופפות
כגון קצבת שירותים מיוחדים בביטוח לאומי או גמלת עזרה לזולת מטעם משרד הביטחון.
תלות בזולת
התובע זקוק לעזרת אדם אחר בפעולות יומיומיות או השגחה קבועה, על פי בדיקת מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי.
חשוב לדעת: זכאות זו ניתנת לתקופה קצובה או לצמיתות בהתאם למצב התפקודי של המבוטח. כמו כן, ניתן לשלב גמלת סיעוד עם תוספות מימון לצרכים מיוחדים ממשרד הביטחון.
יתר על כן, הזכאות לגמלת ביטוח לאומי סיעוד נבדקת לכל מקרה לגופו, על מנת לספק סיוע יעיל והולם לאוכלוסייה הזקוקה לשירותי סיעוד.
למאמר: זכויות חולה סיעודי
השירותים והתשלומים המוצעים לקשישים סיעודיים במוסד לביטוח לאומי
קשישים במצב סיעודי שהוגשה בגינם תביעה לגמלת סיעוד ונמצאו זכאים בביטוח לאומי, זכאים לקבלת מנעד רחב של שירותי סיוע וסיעוד כתלות ברמת התלות שלהם בתמיכה סיעודית.
- מטפל סיעודי בבית הקשיש – שירות זה כולל סיוע בביצוע פעולות היום יום, כגון רחצה והיגיינה אישית, הלבשה, אכילה ושתייה, שימוש בשירותים, הליכה, עזרה בלבוש, סיוע בקימה ושכיבה, סיוע בנטילת תרופות, סיוע בתחזוקת משק הבית, השגחה ועוד.
- מוצרי ספיגה – שירות זה מאפשר לאנשים המתקשים בשליטה על הסוגרים, לקבל את המוצרים הדרושים להם.
- מעונות יום לקשישים – שירות זה מיועד לקשישים הזקוקים לסיוע בפעולות היום יום, אך עדיין יכולים לתפקד באופן עצמאי באופן חלקי.
- לחצן מצוקה – שירות זה מאפשר לאנשים הזקוקים לסיוע מיידי ליצור קשר עם כוחות ההצלה או עם גורם אחר במקרה חירום.
- שירותי כביסה – שירות זה מאפשר לאנשים הזקוקים לסיוע בביצוע פעולות היום יום לקבל שירותי כביסה.
היקף הזכאות לשירותים השונים נקבע בהתאם לרמת התפקוד של המבוטח, כפי שנקבעת בידי ביטוח לאומי.
למאמר: ביטוח סיעודי, אלצהיימר ודמנציה
על האפשרות להמרת גמלת סיעוד לכסף ואופן המימוש שלה
הזכאים לקבלת גמלת סיעוד בביטוח לאומי יכולים לבחור בין קבלת שירותי סיעוד לקבלת גמלת סיעוד בכסף. הבחירה בין שתי האפשרויות נעשית בהתאם לצרכים והעדפות של האדם. גמלת סיעוד בכסף היא קצבה חודשית שמוענקת על ידי המוסד לביטוח לאומי לאנשים הזכאים לגמלת סיעוד, אך בוחרים לקבל את הקצבה ככסף ולא כשירותי סיעוד.
הזכאים לגמלת הסיעוד בדרגה 1 יכולים לקבל קצבה בשווי 1,475 שקלים לחודש כחלופה לשירותי סיעוד. אפשרות נוספות היא להחליף רק חלק משעות הטיפול הסיעודי בגמלת סיעוד בכסף. שווי שעת טיפול חודשית הוא 268 ש”ח (נכון לשנת 2023).
הזכאים לגמלת סיעוד בדרגות 2-6 יכולים להחליף עד ל- 4 שעות סיעוד שבועיות בגמלת סיעוד בכסף, למשך שנה וללא צורך בקבלת אישור. כל שעת טיפול סיעודי ברמות הללו שווה ל- 215 ש”ח.
החלפת יותר מ- 4 שעות שבועיות בקצבה בכסף, מותנית באישור מיוחד מעובד סוציאלי מטעם המוסד לביטוח לאומי.
למאמר: 10 שאלות ותשובות בתביעות סיעוד
איך ביטוח לאומי קובע את גובה הגמלה?
גובה גמלת הסיעוד במוסד לביטוח לאומי נקבע על פי רמת התלות של המבוטח בזולתו אשק מוערכת באמצעות מבחן התלות של הביטוח הלאומי.
ישנן 6 רמות זכאות, הכוללות שילוב בין קצבה כספית לשירותי סיעוד כגון טיפול אישי, מרכז יום, מוצרי ספיגה ועוד.
תוספת שעות טיפול ניתנת לזכאים ברמות הגבוהות שמעסיקים מטפל ישראלי ולא עובד זר. הביטוח הלאומי מעביר את המידע לארגוני הסיעוד ואין צורך בבקשה נפרדת.
בקצרה, הקצבה נקבעת באופן דיפרנציאלי לפי הצרכים של המבוטח, על מנת לספק מענה הולם לאוכלוסייה הזקוקה לסיוע זה.
על הליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד
כדי להגיש תביעה לקצבת סיעוד בביטוח לאומי, יש למלא טופס תביעה (טופס 2600). בטופס יש לציין את הפרטים הבאים:
- שם המבקש
- מספר תעודת זהות של המבקש
- שם המטופל
- מספר תעודת זהות של המטופל
- רמת התפקוד של המטופל
- העדפת קבלת הקצבה בכסף או כשירותי סיעוד
בנוסף לטופס התביעה, יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:
- מסמכים רפואיים עדכניים, המעידים על המצב הרפואי של המטופל.
- מסמכים המעידים על הכנסותיו של המבקש.
- אם המבקש מעסיק מטפל צמוד, יש לצרף לבקשה חוזה העסקה חתום על ידי המטפל והמבקש, תעודת זהות של המטפל ואישור העסקת עובד זר (באם המטפל הוא עובד זר).
את התביעה ניתן להגיש ישירות בסניף הביטוח הלאומי באזור מגורי המבקש, או באופן מקוון באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.
מתי מתחילים לקבל את הגמלה?
מועד תחילת הזכאות לגמלת סיעוד הוקדם בתיקון לחוק. כיום הזכאות מתחילה בתום 7 ימים מיום הגשת התביעה לביטוח לאומי, כלומר מהיום השמיני להגשתה.
אם לא ניתן לקבוע זכאות במהירות, יישלח מעריך תלות לבית התובע לאחר שחרור מאשפוז.
תחילת הזכאות בהגשת תביעות לגמלאות סיעוד לפני ניתוחים
במקרה של תביעה לפני ניתוח:
- אם התובע מעוניין, תיערך בדיקת תלות לפני הניתוח.
- אם הוא מעוניין בבדיקה לאחר הניתוח, הטיפול בתביעה יתחיל חודש לפני הניתוח.
- אם עברו 90 ימים מתחילת אשפוזו ולא ידוע מועד שחרור, התביעה תידחה.
תחילת הזכאות בהגשת תביעות לגמלת סיעוד במהלך אשפוזים בבתי חולים
ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד גם במהלך אשפוז בבית חולים. לצורך כך, יש להעביר לביטוח לאומי סיכום ביניים או סיכום שחרור כשיתקבלו. אם ניתן לקבוע זכאות על סמך מסמכים רפואיים, בלבד, היא תיקבע במסלול מהיר ללא בדיקת תלות.
תחילת הזכאות במקרים הללו היא כדלקמן:
- זכאות רגילה – מהיום השמיני לאחר הגשת התביעה.
- זכאות קצרת מועד – מיום הגשת התביעה.
- אשפוז מעל 30 יום – התביעה תטופל לפי הכללים לגבי מאושפזים.
אם לא ניתן לקבוע זכאות במהירות, יישלח מעריך תלות לאחר השחרור מהאשפוז.
לסיכום
גמלת סיעוד היא קצבה חודשית שהביטוח הלאומי משלם לקשישים בישראל הנזקקים לסיוע מזולתם בפעולות היומיומיות שלהם או להשגחה קבועה. גובה הגמלה נקבע לפי רמת התפקוד של המבוטח.
הזכאים לקצבת סיעוד או באי כוחם, יכולים לבחור בין קבלת שירותי סיעוד לקבלת גמלת סיעוד בכסף. הבחירה בין שתי האפשרויות הללו מבוצעת לפי הצרכים וההעדפות של המבקשים.
אם אתם עומדים לקראת הגשת תביעה לגמלת סיעוד, חשוב שתכירו היטב את זכויותיכם ותדעו לעמוד עליהן.
משרד עורך דין כפיר דיין דובב ישמח לסייע לכם משפטית בתהליך הכנת והגשת תביעתכם לביטוח לאומי, לרבות בהגשת ערעור במידת הצורך.
פנו למשרדנו כבר היום על מנת לקבל שירותי ייצוג והכוונה משפטית וסיוע אישי בהגשת התביעה לגמלת הסיעוד שלכם.
מעוניין להיעזר בעו”ד גמלת סיעוד? לחץ כאן!
